V súčasnosti existujú rôzne metódy liečby zlomenín distálneho vretenného kĺbu, ako je sadrová fixácia, otvorená redukcia a vnútorná fixácia, rámová fixácia s vonkajšou fixáciou atď. Spomedzi nich môže fixácia volárnou platničkou dosiahnuť uspokojivejší účinok, ale v literatúre sa uvádza, že jej komplikácie dosahujú až 16 %. Ak sa však oceľová platnička vyberie správne, výskyt komplikácií sa dá účinne znížiť. Tento článok stručne sumarizuje charakteristiky, indikácie, kontraindikácie a chirurgické techniky liečby zlomenín distálneho vretenného kĺbu volárnou platničkou.
1. Existujú dve hlavné výhody dosky na strane dlane
A. Dokáže neutralizovať zložku vzpernej sily. Fixácia pomocou uhlových fixačných skrutiek podopiera distálny fragment a prenáša zaťaženie na diafýzu radiálnej kosti (obr. 1). Dokáže účinnejšie dosiahnuť subchondriálnu podporu. Tento systém dlah dokáže nielen stabilne fixovať distálne intraartikulárne zlomeniny, ale dokáže aj účinne obnoviť anatomickú štruktúru intraartikulárnej subchondrálnej kosti prostredníctvom fixácie v tvare kolíka/skrutky „vejára“. Pri väčšine typov distálnych zlomenín radiálnej kosti tento strešný systém poskytuje zvýšenú stabilitu, ktorá umožňuje skorú mobilizáciu.
Obrázok 1, a, po trojrozmernej rekonštrukcii typickej trieštivej zlomeniny distálneho rádiusu, venujte pozornosť stupňu dorzálnej kompresie; b, virtuálna redukcia zlomeniny, defekt musí byť fixovaný a podopretý dlahou; c, laterálny pohľad po fixácii DVR, šípka označuje prenos zaťaženia.
B. Menší vplyv na mäkké tkanivá: fixácia volárnej platničky je mierne pod čiarou rozvodia, v porovnaní s dorzálnou platničkou môže znížiť podráždenie šľachy a je k dispozícii viac priestoru, čo umožňuje účinnejšie zabrániť priamemu kontaktu implantátu a šľachy. Okrem toho, väčšinu implantátov môže zakryť štvorcový pronator.
2. Indikácie a kontraindikácie pre liečbu distálneho rádiusu volárnou platničkou
a. Indikácie: Pri zlyhaní uzavretej repozície extraartikulárnych zlomenín sa vyskytnú nasledujúce stavy, ako je dorzálny angulácia väčší ako 20°, dorzálna kompresia väčšia ako 5 mm, skrátenie distálneho rádiusu väčšie ako 3 mm a distálny posun fragmentu zlomeniny väčší ako 2 mm; Posun vnútornej zlomeniny je väčší ako 2 mm; kvôli nízkej hustote kostí je ľahké spôsobiť opätovný posun, takže je relatívne vhodnejší pre starších ľudí.
b. Kontraindikácie: použitie lokálnych anestetík, lokálne alebo systémové infekčné ochorenia, zlý stav kože na volárnej strane zápästia; kostná hmota a typ zlomeniny v mieste zlomeniny, typ dorzálnej zlomeniny, ako je Bartonova zlomenina, zlomenina a dislokácia rádiokarpálneho kĺbu, jednoduchá zlomenina styloidného výbežku vretennej kosti, malá avulzná zlomenina volárneho okraja.
U pacientov s vysokoenergetickými poraneniami, ako sú závažné intraartikulárne trieštivé zlomeniny alebo závažná strata kostnej hmoty, väčšina odborníkov neodporúča použitie volárnych platničiek, pretože takéto distálne zlomeniny sú náchylné na vaskulárnu nekrózu a je ťažké dosiahnuť anatomickú redukciu. U pacientov s viacerými fragmentmi zlomenín a významným posunutím a závažnou osteoporózou je použitie volárnych platničiek ťažko účinné. Pri distálnych zlomeninách sa môžu vyskytnúť problémy so subchondrálnou podporou, ako je napríklad prenikanie skrutiek do kĺbovej dutiny. Nedávna literatúra uvádza, že pri 42 prípadoch intraartikulárnych zlomenín ošetrených volárnymi platničkami žiadne kĺbové skrutky neprenikli do kĺbovej dutiny, čo súviselo najmä s polohou platničiek.
3. Chirurgické zručnosti
Väčšina lekárov používa volárnu fixáciu platničkou pri zlomeninách distálneho rádiusu podobnými spôsobmi a technikami. Aby sa však účinne predišlo vzniku pooperačných komplikácií, je potrebná vynikajúca chirurgická technika, napríklad redukcia sa dá dosiahnuť uvoľnením kompresie bloku zlomeniny a obnovením kontinuity kortikálnej kosti. Môže sa použiť dočasná fixácia 2-3 Kirschnerovými drôtmi. Pokiaľ ide o to, ktorý prístup použiť, autor odporúča PCR (flexor carpi radialis) na predĺženie volárneho prístupu.
a, Dočasná fixácia dvoma Kirschnerovými drôtmi, treba poznamenať, že volárny sklon a kĺbový povrch nie sú v tomto čase úplne obnovené;
b, Kirschnerov drôt dočasne fixuje dlahu, v tomto čase venujte pozornosť fixácii distálneho konca vretennej kosti (technika fixácie fragmentov distálnej zlomeniny), proximálna časť dlahy sa ťahá smerom k diafýze vretennej kosti, aby sa obnovil volárny sklon.
C, Kĺbový povrch sa jemne doladí artroskopicky, umiestni sa distálna zaisťovacia skrutka/kolík a proximálny rádius sa nakoniec redukuje a fixuje.
Kľúčové bodyPrístup: Distálny kožný rez začína v kožnom záhybe zápästia a jeho dĺžku možno určiť podľa typu zlomeniny. Šľacha flexoru carpi radialis a jej pošva sa preparujú distálne od karpálnej kosti a čo najproximálnejšie. Ťahanie šľachy flexoru carpi radialis na ulnárnu stranu chráni mediálny nerv a komplex flexorovej šľachy. Parónov priestor je odkrytý, pričom sval pronator quadratus sa nachádza medzi svalom flexor hallucis longus (ulnár) a tepnou radiálnou (radiálna). Rez sa urobil na radiálnej strane svalu pronator quadratus, pričom časť zostala pripojená k vretennej kosti pre neskoršiu rekonštrukciu. Ťahanie svalu pronator quadratus na ulnárnu stranu úplne odhaľuje volárny ulnárny uhol vretennej kosti.
Pri zložitých typoch zlomenín sa odporúča uvoľniť distálny úpon brachioradiálneho svalu, čím sa môže neutralizovať jeho ťah na styloidný výbežok radiálnej kosti. V tomto okamihu je možné prerezať volárnu pošvu prvého dorzálneho kompartmentu, aby sa odkryla distálna zlomenina. Zablokujte stranu radiálnej kosti a styloidný výbežok radiálnej kosti, vnútorne otočte telo radiálnej kosti, aby sa oddelilo od miesta zlomeniny, a potom použite Kirschnerove drôty na redukciu intraartikulárneho bloku zlomeniny. Pri zložitých intraartikulárnych zlomeninách je možné použiť artroskopiu na pomoc pri redukcii, posúdení a jemnom doladení fragmentov zlomeniny.
Po dokončení redukcie sa rutinným spôsobom umiestni volárna dlaha. Dlaha musí byť tesne pri povodí, musí prekrývať lakťový výbežok a proximálny koniec dlahy by mal dosahovať stred diafýzy radiálnej kosti. Ak nie sú splnené vyššie uvedené podmienky, veľkosť dlahy nie je vhodná alebo redukcia nie je uspokojivá, operácia stále nie je dokonalá.
Mnohé komplikácie súvisia s umiestnením platničky.Ak je dlaha umiestnená príliš radiálne, sú predisponované komplikácie súvisiace s flexor hallucis longus; ak je dlaha umiestnená príliš blízko k čiare rozvodia, môže byť ohrozený flexor digitorum profundus. Repozícia zlomeniny k volárnej dislokácii môže ľahko spôsobiť, že oceľová dlaha vyčnieva na volárnu stranu a priamo sa dotýka šľachy flexora, čo nakoniec vedie k tendinitíde alebo dokonca ruptúre.
U pacientov s osteoporózou sa odporúča, aby bola platnička čo najbližšie k čiare rozvodia, ale nie cez ňu.Kirschnerove drôty sa dajú použiť na fixáciu subchondrálnej kosti najbližšie k lakťovej kosti a Kirschnerove drôty umiestnené vedľa seba a zaisťovacie klince a skrutky môžu účinne zabrániť opätovnému posunutiu zlomeniny.
Po správnom umiestnení dlahy sa proximálny koniec fixuje skrutkou a ulnárny otvor na vzdialenejšom konci dlahy sa dočasne fixuje Kirschnerovým drôtom. Intraoperačná fluoroskopia - predozadný pohľad, laterálny pohľad, elevácia zápästného kĺbu 30°, laterálny pohľad, na určenie redukcie zlomeniny a polohy vnútornej fixácie. Ak je poloha dlahy uspokojivá, ale Kirschnerov drôt je v kĺbe, povedie to k nedostatočnému obnoveniu volárnej inklinácie, čo sa dá vyriešiť prestavením dlahy pomocou „techniky distálnej fixácie zlomeniny“ (obr. 2, b).
Ak je sprevádzaná dorzálnymi a ulnárnymi zlomeninami (ulnárny/dorzálny Die Punch) a nie je možné ju úplne reponovať pri uzávere, možno použiť nasledujúce tri techniky:
1. Pronujte proximálny koniec vretennej kosti, aby ste ho držali ďalej od miesta zlomeniny, a zatlačte zlomeninu lunátnej jamy smerom k karpusu pomocou PCR extenzného prístupu;
2. Na dorzálnej strane 4. a 5. kompartmentu urobte malý rez, aby ste odkryli fragment zlomeniny, a zafixujte ho skrutkami v najulnárnejšom otvore dlahy.
3. Uzavretá perkutánna alebo minimálne invazívna fixácia s pomocou artroskopie.
Po uspokojivej redukcii a správnom umiestnení dlahy je konečná fixácia relatívne jednoduchá. Ak je proximálny ulnárny Kirschnerov drôt umiestnený správne a v kĺbovej dutine nie sú žiadne skrutky, je možné dosiahnuť anatomickú redukciu.
Skúsenosti s výberom skrutiekVzhľadom na silné rozdrvenie dorzálnej kortikálnej kosti môže byť ťažké presne zmerať dĺžku skrutky. Príliš dlhé skrutky môžu spôsobiť podráždenie šľachy a príliš krátke skrutky nedokážu podoprieť a fixovať dorzálny fragment. Z tohto dôvodu autor odporúča používať závitové zamykacie skrutky a multiaxiálne zamykacie skrutky v radiálnom styloidnom výbežku a najulnárnej jamke a v ostatných polohách používať leštené zamykacie skrutky s tyčou. Použitie tupého hrotu zabráni podráždeniu šľachy, aj keď sa použije dorzálny výstup. Na fixáciu proximálnou zamykacou dlahou možno na fixáciu použiť dve zamykacie skrutky + jednu bežnú skrutku (umiestnenú cez elipsu).
4. Zhrnutie celého textu:
Fixácia zlomenín distálneho vretenného kĺbu volárnou uzamykateľnou nechtovou platničkou môže dosiahnuť dobrú klinickú účinnosť, ktorá závisí najmä od výberu indikácií a vynikajúcich chirurgických zručností. Použitie tejto metódy môže dosiahnuť lepšiu skorú funkčnú prognózu, ale v neskoršej funkcii a zobrazovacom výkone nie je žiadny rozdiel v porovnaní s inými metódami. Výskyt pooperačných komplikácií je podobný a zníženie sa stráca pri externej fixácii, perkutánnej fixácii Kirschnerovým drôtom a sadrovej fixácii. Infekcie ihlových dráh sú častejšie a problémy s extenzorovou šľachou sú častejšie pri systémoch fixácie distálnej vretennej platničky. U pacientov s osteoporózou je volárna platnička stále prvou voľbou.
Čas uverejnenia: 12. decembra 2022
