Suprapatelárny prístup je modifikovaný chirurgický prístup pre tibiálny intramedulárny klinec v polonatiahnutom kolene.Prevedenie intramedulárneho klinca tibie suprapatelárnym prístupom v polohe hallux valgus má mnoho výhod, ale aj nevýhod.Niektorí chirurgovia sú zvyknutí používať SPN na liečbu všetkých zlomenín holennej kosti okrem extraartikulárnych zlomenín proximálnej 1/3 holennej kosti.
Indikácie pre SPN sú:
1. Rozdrvené alebo segmentové zlomeniny drieku tibie.2;
2. zlomeniny distálnej metafýzy tíbie;
3. zlomenina bedra alebo kolena s už existujúcim obmedzením flexie (napr. degeneratívny bedrový kĺb alebo fúzia, osteoartróza kolena) alebo neschopnosť ohnúť koleno alebo bedrový kĺb (napr. zadná dislokácia bedra, zlomenina ipsilaterálneho stehenná kosť);
4. zlomenina holennej kosti kombinovaná s poranením kože na infrapatelárnej šľache;
5. zlomenina holennej kosti u pacienta s príliš dlhou holennou kosťou (proximálny koniec holennej kosti je často ťažko viditeľný pri skiaskopii, keď dĺžka holennej kosti presahuje dĺžku statívu, cez ktorý môže skiaskopia prejsť).
Výhoda techniky polopredĺženého kolenného kĺbu tibiálneho intramedulárneho klinca na liečbu diafýzy strednej časti tibie a zlomenín distálnej tibie spočíva v jednoduchosti repozície a jednoduchosti skiaskopie.Tento prístup umožňuje vynikajúcu podporu celej dĺžky tíbie a ľahkú sagitálnu repozíciu zlomeniny bez nutnosti manipulácie (obrázky 1, 2).To eliminuje potrebu vyškoleného asistenta, ktorý by pomáhal s technikou intramedulárneho nechtu.
Obrázok 1: Typická poloha pre techniku intramedulárneho klinca pre infrapatelárny prístup: koleno je vo flektovanej polohe na fluoroskopicky penetrovateľnom statíve.Táto poloha však môže zhoršiť zlé zarovnanie bloku zlomeniny a vyžaduje si ďalšie techniky redukcie na redukciu zlomeniny.
Obrázok 2: Naproti tomu poloha vystretého kolena na penovej rampe uľahčuje zarovnanie bloku zlomeniny a následnú manipuláciu.
Chirurgické techniky
Stôl / Poloha Pacient leží v polohe na chrbte na fluoroskopickom lôžku.Môže sa vykonať trakcia dolných končatín, ale nie je to nevyhnutné. Cievny stôl je vhodný na suprapatelárny prístup tibiálneho intramedulárneho klinca, ale nie je potrebný.Väčšina lôžok na nastavenie zlomeniny alebo skiaskopických lôžok sa však neodporúča, pretože nie sú vhodné pre tibiálny intramedulárny klinec suprapatelárnym prístupom.
Polstrovanie ipsilaterálneho stehna pomáha udržiavať dolnú končatinu vo vonkajšej rotovanej polohe.Sterilná penová rampa sa potom použije na zdvihnutie postihnutej končatiny nad kontralaterálnu stranu na posterolaterálnu skiaskopiu a flektovaná poloha bedra a kolena tiež pomáha pri vedení čapu a umiestnení intramedulárneho klinca.O optimálnom uhle flexie kolena sa stále diskutuje, pričom Beltran et al.naznačujúci 10° flexiu kolena a Kubiak navrhujúci 30° flexiu kolena.Väčšina vedcov súhlasí s tým, že uhly ohybu kolena v rámci týchto rozsahov sú prijateľné.
Avšak Eastman a spol.zistili, že ako sa uhol ohybu kolena postupne zvyšoval z 10° na 50°, účinok femorálneho pazúrika na perkutánnu penetráciu nástroja sa znižoval.Väčší uhol ohybu kolena preto pomôže pri výbere správnej polohy vstupu intramedulárneho nechtu a korekcii uhlových deformít v sagitálnej rovine.
Fluoroskopia
Stroj s C-ramenom by mal byť umiestnený na opačnej strane stola, ako je postihnutá končatina, a ak chirurg stojí na strane postihnutého kolena, monitor by mal byť na čele stroja s C-ramenom a blízko .To umožňuje chirurgovi a rádiológovi ľahko sledovať monitor, s výnimkou prípadu, keď sa má vložiť distálny spojovací klinec.Hoci to nie je povinné, autori odporúčajú, aby sa C-rameno posunulo na rovnakú stranu a chirurg na opačnú stranu, keď sa má zaskrutkovať stredná zaisťovacia skrutka.Alternatívne by mal byť stroj s C-rameno umiestnený na postihnutej strane, zatiaľ čo chirurg vykonáva zákrok na kontralaterálnej strane (obrázok 3).Toto je metóda, ktorú autori najčastejšie používajú, pretože sa vyhýba potrebe, aby sa chirurg pri zatĺkaní distálneho zaisťovacieho klinca posúval z mediálnej strany na laterálnu.
Obrázok 3: Chirurg stojí na opačnej strane postihnutej holennej kosti, aby bolo možné ľahko zasunúť strednú zaisťovaciu skrutku.Displej je umiestnený oproti chirurgovi, na hlave C ramena.
Všetky predozadné a mediálno-laterálne skiaskopické zobrazenia sa získajú bez pohybu postihnutej končatiny.Tým sa zabráni posunutiu miesta zlomeniny, ktoré bolo resetované pred úplným zafixovaním zlomeniny.Okrem toho je možné získať snímky celej dĺžky holennej kosti bez nakláňania C-ramene vyššie opísaným spôsobom.
Kožný rez Vhodné sú obmedzené aj správne predĺžené rezy.Perkutánny suprapatelárny prístup pre intramedulárny klinec je založený na použití 3 cm rezu na zatlačenie nechta.Väčšina týchto chirurgických rezov je pozdĺžnych, ale môžu byť aj priečne, ako odporúča Dr. Morandi, a rozšírený rez, ktorý používa Dr. Tornetta a ďalší, je indikovaný u pacientov s kombinovanou subluxáciou pately, ktorí majú prevažne mediálnu alebo laterálnu parapatelárnu prístup.Obrázok 4 ukazuje rôzne rezy.
Obrázok 4: Ilustrácia rôznych prístupov chirurgického rezu.1- Prístup suprapatelárnym transpatelárnym ligamentom;2- Prístup parapatelárneho väzu;3- Mediálny limitovaný rez parapatelárnym ligamentom;4- Mediálny predĺžený rez parapatelárnym ligamentom;5- Prístup laterálneho parapatelárneho väzu.Hlboká expozícia prístupu parapatelárneho väzu môže byť buď cez kĺb alebo mimo kĺbovej burzy.
Hlboká expozícia
Perkutánny suprapatelárny prístup sa vykonáva predovšetkým pozdĺžnym oddelením šľachy štvorhlavého stehenného svalu, až kým medzera nezvládne prechod nástrojov, ako sú intramedulárne klince.Pri technike tibiálneho intramedulárneho klinca môže byť indikovaný aj prístup parapatelárnym väzom, ktorý prechádza vedľa štvorhlavého svalu.Tupá trokárová ihla a kanyla sa opatrne prestrčia cez patelofemorálny kĺb, čo je postup, ktorý primárne vedie predno-superorný vstupný bod tibiálneho intramedulárneho klinca pomocou femorálneho trokaru.Keď je trokar správne umiestnený, musí byť zaistený na mieste, aby sa predišlo poškodeniu kĺbovej chrupavky kolena.
Veľký transligamentózny rez je možné použiť v spojení s hyperextenzným parapatelárnym kožným rezom, buď s mediálnym alebo laterálnym prístupom.Hoci niektorí chirurgovia počas operácie nezachovajú burzu intaktnú, Kubiak et al.domnievajú sa, že burza by mala byť zachovaná nedotknutá a mimokĺbové štruktúry by mali byť primerane odkryté.Teoreticky to poskytuje vynikajúcu ochranu kolenného kĺbu a zabraňuje poškodeniu, ako je infekcia kolena.
Vyššie popísaný prístup zahŕňa aj hemidislokáciu pately, ktorá do určitej miery znižuje kontaktný tlak na kĺbové plochy.Keď je ťažké vykonať hodnotenie patelofemorálneho kĺbu s malou kĺbovou dutinou a výrazne obmedzeným zariadením na extenziu kolena, autori odporúčajú, aby sa patela dala semi-dislokovať oddelením väzov.Stredný priečny rez, na druhej strane, zabraňuje poškodeniu podporných väzov, ale je ťažké vykonať úspešnú opravu zranenia kolena.
Vstupný bod ihly SPN je rovnaký ako pri infrapatelárnom prístupe.Predná a laterálna skiaskopia počas zavádzania ihly zaisťuje, že bod vloženia ihly je správny.Chirurg musí zabezpečiť, aby vodiaca ihla nebola zapichnutá príliš dozadu do proximálnej tibie.Ak je zarazený príliš hlboko dozadu, mal by sa premiestniť pomocou blokovacieho klinca pod fluoroskopiou zadnej koronálnej osi.Okrem toho Eastman a spol.verte, že vŕtanie vstupného kolíka vo výraznej flektovanej polohe kolena pomáha pri následnej repozícii zlomeniny v hyperextenčnej polohe.
Nástroje na zníženie
Medzi praktické nástroje na repozíciu patria bodové repozičné kliešte rôznych veľkostí, femorálne zdvíhače, externé fixačné zariadenia a interné fixátory na fixáciu malých fragmentov zlomeniny jednou kortikálnou dlahou.Pre vyššie uvedený redukčný proces možno použiť aj blokovacie klince.Redukčné kladivá sa používajú na korekciu deformácií sagitálnej angulácie a priečneho posunu.
Implantáty
Mnoho výrobcov ortopedických vnútorných fixátorov vyvinulo inštrumentálne systémy na usmernenie štandardného umiestnenia tibiálnych intramedulárnych nechtov.Zahŕňa predĺžené polohovacie rameno, zariadenie na meranie dĺžky vedeného kolíka a medulárny expandér.Je veľmi dôležité, aby trokar a tupé trokarové kolíky dobre chránili intramedulárny prístup k nechtu.Chirurg musí znovu potvrdiť polohu kanyly, aby nedošlo k poraneniu patelofemorálneho kĺbu alebo periartikulárnych štruktúr v dôsledku príliš tesnej blízkosti hnacieho zariadenia.
Zaisťovacie skrutky
Chirurg musí zabezpečiť, aby bol zavedený dostatočný počet zaisťovacích skrutiek, aby sa zachovala uspokojivá repozícia.Fixácia malých fragmentov zlomeniny (proximálne alebo distálne) sa vykonáva 3 alebo viacerými poistnými skrutkami medzi susednými fragmentmi zlomeniny alebo samotnými skrutkami s pevným uhlom.Suprapatelárny prístup k technike tibiálneho intramedulárneho klinca je podobný infrapatelárnemu prístupu z hľadiska techniky skrutkovania.Zaisťovacie skrutky sú presnejšie zaskrutkované pod fluoroskopiou.
Uzáver rany
Odsávaním vhodným vonkajším obalom pri dilatácii sa odstránia voľné úlomky kostí.Všetky rany je potrebné dôkladne zavlažiť, najmä miesto chirurgického zákroku kolena.Vrstva šľachy alebo väziva štvorhlavého stehenného svalu a šev v mieste prasknutia sa potom uzavrú, po čom nasleduje uzavretie dermis a kože.
Odstránenie intramedulárneho nechtu
Či je možné odstrániť tibiálny intramedulárny klinec cez suprapatelárny prístup iným chirurgickým prístupom, zostáva kontroverzné.Najbežnejším prístupom je transartikulárny suprapatelárny prístup na intramedulárne odstránenie nechtu.Táto technika odkryje klinec vŕtaním cez suprapatelárny intramedulárny nechtový kanál pomocou 5,5 mm dutého vrtáka.Nástroj na odstraňovanie klincov potom prechádza kanálom, ale tento manéver môže byť náročný.Parapatelárny a infrapatelárny prístup sú alternatívne metódy odstraňovania intramedulárnych nechtov.
Riziká Chirurgické riziká suprapatelárneho prístupu k technike tibiálneho intramedulárneho klinca sú medicínske poranenie pately a chrupky talu femuru, medicínske poranenie iných intraartikulárnych štruktúr, kĺbová infekcia a intraartikulárne trosky.Chýbajú však zodpovedajúce klinické kazuistiky.Pacienti s chondromaláciou budú náchylnejší na medicínsky vyvolané poranenia chrupavky.Lekárske poškodenie patelárnych a femorálnych kĺbových povrchových štruktúr je hlavným problémom pre chirurgov používajúcich tento chirurgický prístup, najmä transartikulárny prístup.
K dnešnému dňu neexistujú žiadne štatistické klinické dôkazy o výhodách a nevýhodách techniky semi-extenzného tibiálneho intramedulárneho klinca.
Čas odoslania: 23. októbra 2023
