Suprapatelárny prístup je modifikovaný chirurgický prístup k intramedulárnemu klincu do holennej kosti v polohe polonatiahnutého kolena. Existuje mnoho výhod, ale aj nevýhod, pri zavedení intramedulárneho klincu do holennej kosti suprapatelárnym prístupom v polohe hallux valgus. Niektorí chirurgovia sú zvyknutí používať SPN na liečbu všetkých zlomenín holennej kosti okrem extraartikulárnych zlomenín proximálnej 1/3 holennej kosti.
Indikácie pre SPN sú:
1. Trieštivé alebo segmentálne zlomeniny drieku holennej kosti. 2;
2. zlomeniny distálnej tibiálnej metafýzy;
3. zlomenina bedrového kĺbu alebo kolena s už existujúcim obmedzením flexie (napr. degeneratívny bedrový kĺb alebo zrast, osteoartróza kolena) alebo neschopnosť flexie kolena alebo bedrového kĺbu (napr. zadná dislokácia bedrového kĺbu, zlomenina ipsilaterálneho femuru);
4. zlomenina holennej kosti kombinovaná s poranením kože v oblasti infrapatelárnej šľachy;
5. zlomenina holennej kosti u pacienta s príliš dlhou holennou kosťou (proximálny koniec holennej kosti je často ťažko viditeľný pod fluoroskopiou, keď dĺžka holennej kosti presahuje dĺžku statívu, cez ktorý môže fluoroskopia prejsť).
Výhodou techniky zavádzania intramedulárneho klinca do tibie v polonatiahnutej polohe kolena pri liečbe zlomenín strednej diafýzy tibie a distálnej časti tibie je jednoduchosť zmeny polohy a jednoduchosť fluoroskopie. Tento prístup umožňuje vynikajúcu oporu tibie po celej dĺžke a jednoduchú sagitálnu redukciu zlomeniny bez potreby manipulácie (obrázky 1, 2). To eliminuje potrebu vyškoleného asistenta, ktorý by mu pomáhal s technikou zavádzania intramedulárneho klinca.
Obrázok 1: Typická poloha pre techniku intramedulárneho klinca pre infrapatelárny prístup: koleno je vo flexibilnej polohe na fluoroskopicky priepustnom statíve. Táto poloha však môže zhoršiť zlé zarovnanie bloku zlomeniny a vyžaduje si ďalšie repozičné techniky na redukciu zlomeniny.
Obrázok 2: Naproti tomu predĺžená poloha kolena na penovej rampe uľahčuje zarovnanie bloku zlomeniny a následnú manipuláciu.
Chirurgické techniky
Stôl/Poloha Pacient leží v polohe na chrbte na fluoroskopickej lôžku. Trakcia dolných končatín sa môže vykonať, ale nie je to potrebné. Cievny stôl je vhodný pre suprapatelárny prístup k tibiálnemu intramedulárnemu klincu, ale nie je to potrebné. Väčšina lôžok na zasadzovanie zlomenín alebo fluoroskopických lôžok sa však neodporúča, pretože nie sú vhodné pre suprapatelárny prístup k tibiálnemu intramedulárnemu klincu.
Výplň ipsilaterálneho stehna pomáha udržiavať dolnú končatinu v polohe s vonkajšou rotáciou. Sterilná penová rampa sa potom použije na zdvihnutie postihnutej končatiny nad kontralaterálnu stranu pre posterolaterálnu fluoroskopiu a ohnutá poloha bedrového a kolenného kĺbu tiež pomáha pri vedení umiestnenia čapu a intramedulárneho klinca. Optimálny uhol flexie kolena je stále predmetom diskusie, pričom Beltran a kol. navrhujú flexiu kolena 10° a Kubiak 30°. Väčšina vedcov sa zhoduje v tom, že uhly flexie kolena v týchto rozsahoch sú prijateľné.
Eastman a kol. však zistili, že s postupným zvyšovaním uhla flexie kolena z 10° na 50° sa vplyv femorálneho talónu na perkutánnu penetráciu nástroja znižoval. Preto väčší uhol flexie kolena pomôže pri výbere správnej polohy vstupu intramedulárneho klinca a korekcii uhlových deformít v sagitálnej rovine.
Fluoroskopia
Prístroj s C-ramenom by mal byť umiestnený na opačnej strane stola ako je postihnutá končatina a ak chirurg stojí na strane postihnutého kolena, monitor by mal byť v hlave prístroja s C-ramenom a blízko neho. To umožňuje chirurgovi a rádiológovi ľahko sledovať monitor, s výnimkou prípadov, keď sa má zaviesť distálny blokovací klinec. Hoci to nie je povinné, autori odporúčajú, aby sa C-rameno pri zavádzaní mediálnej blokovacej skrutky presunulo na rovnakú stranu a chirurg na opačnú stranu. Alternatívne by sa prístroj s C-ramenom mal umiestniť na postihnutú stranu, zatiaľ čo chirurg vykonáva zákrok na kontralaterálnej strane (obrázok 3). Túto metódu autori používajú najčastejšie, pretože sa vyhýba potrebe chirurga presunúť z mediálnej strany na laterálnu stranu pri zavádzaní distálneho blokovacieho klinca.
Obrázok 3: Chirurg stojí na opačnej strane postihnutej holennej kosti, aby sa dala mediálna zaisťovacia skrutka ľahko zaviesť. Displej sa nachádza oproti chirurgovi, na hlave C-ramena.
Všetky predozadné a mediálno-laterálne fluoroskopické snímky sa získavajú bez pohybu postihnutej končatiny. Tým sa zabráni posunutiu miesta zlomeniny, ktoré bolo vložené do pôvodného stavu pred úplnou fixáciou zlomeniny. Okrem toho je možné získať snímky celej dĺžky holennej kosti bez naklonenia C-ramena metódou opísanou vyššie.
Rez kože Vhodné sú obmedzené aj správne rozšírené rezy. Perkutánny suprapatelárny prístup k intramedulárnemu klincu je založený na použití 3 cm rezu na zapichnutie klinca. Väčšina týchto chirurgických rezov je pozdĺžna, ale môžu byť aj priečna, ako odporúča Dr. Morandi, a rozšírený rez, ktorý používa Dr. Tornetta a ďalší, je indikovaný u pacientov s kombinovanou subluxáciou pately, ktorí majú prevažne mediálny alebo laterálny parapatelárny prístup. Obrázok 4 zobrazuje rôzne rezy.
Obrázok 4: Ilustrácia rôznych chirurgických prístupov k incízii. 1 - Prístup cez suprapatelárny transpatelárny väz; 2 - Prístup cez parapatelárny väz; 3 - Mediálny obmedzený rez cez parapatelárny väz; 4 - Mediálny predĺžený rez cez parapatelárny väz; 5 - Prístup cez laterálny parapatelárny väz. Hlboká expozícia parapatelárneho väzu môže byť buď cez kĺb, alebo mimo kĺbovej burzy.
Hlboká expozícia
Perkutánny suprapatelárny prístup sa vykonáva primárne pozdĺžnym oddelením šľachy štvorhlavého stehenného svalu, kým medzera nedokáže prispôsobiť prechod nástrojov, ako sú intramedulárne klince. Pre techniku tibiálneho intramedulárneho klinca môže byť indikovaný aj parapatelárny väzivový prístup, ktorý prechádza vedľa štvorhlavého stehenného svalu. Tupá ihla a kanyla trokaru sa opatrne zavedú cez patelofemorálny kĺb, čo je postup, ktorý primárne vedie predno-superiorný vstupný bod tibiálneho intramedulárneho klinca pomocou femorálneho trokaru. Po správnom umiestnení trokaru sa musí zaistiť, aby sa predišlo poškodeniu kĺbovej chrupavky kolena.
Veľký transligamentózny rez sa môže použiť v spojení s hyperextenziou parapatelárneho kožného rezu, a to buď mediálnym alebo laterálnym prístupom. Hoci niektorí chirurgovia nezachovávajú burzu počas operácie neporušenú, Kubiak a kol. sa domnievajú, že burza by mala zostať neporušená a extraartikulárne štruktúry by mali byť dostatočne odkryté. Teoreticky to poskytuje vynikajúcu ochranu kolenného kĺbu a zabraňuje poškodeniu, ako je infekcia kolena.
Vyššie opísaný prístup zahŕňa aj polovykĺbenie pately, ktoré do určitej miery znižuje kontaktný tlak na kĺbové povrchy. Ak je ťažké vykonať vyšetrenie patelofemorálneho kĺbu s malou kĺbovou dutinou a výrazne obmedzeným zariadením na extenziu kolena, autori odporúčajú, aby sa patela čiastočne vykĺbila oddelením väzov. Mediálny transverzálny rez na druhej strane zabraňuje poškodeniu podporných väzov, ale je ťažké vykonať úspešnú opravu poranenia kolena.
Vstupný bod ihly pri SPN je rovnaký ako pri infrapatelárnom prístupe. Predná a laterálna fluoroskopia počas zavádzania ihly zabezpečuje správnosť vstupného bodu ihly. Chirurg sa musí uistiť, že vodiaca ihla nie je zapichnutá príliš ďaleko do zadnej časti proximálnej holennej kosti. Ak je zapichnutá príliš hlboko do zadnej časti, mala by byť premiestnená pomocou blokovacieho klinca pod zadnou koronálnou fluoroskopiou. Okrem toho sa Eastman a kol. domnievajú, že vvŕtanie vstupného čapu vo výrazne ohnutej polohe kolena pomáha pri následnej repozícii zlomeniny v hyperextenzovanej polohe.
Redukčné nástroje
Medzi praktické nástroje na redukciu patria bodové redukčné kliešte rôznych veľkostí, femorálne zdviháky, externé fixačné zariadenia a interné fixátory na fixáciu malých úlomkov zlomenín pomocou jednej kortikálnej platničky. Na vyššie uvedený proces redukcie možno použiť aj blokovacie klince. Repozičné kladivá sa používajú na korekciu sagitálneho uhla a deformít priečneho posunu.
Implantáty
Mnoho výrobcov ortopedických interných fixátorov vyvinulo inštrumentálne systémy na vedenie štandardného umiestnenia tibiálnych intramedulárnych klincov. Zahŕňajú predĺžené polohovacie rameno, zariadenie na meranie dĺžky čapu s navádzaním a medulárny expandér. Je veľmi dôležité, aby trokar a tupé trokarové piny dobre chránili prístup k intramedulárnemu klincu. Chirurg musí opätovne potvrdiť polohu kanyly, aby nedošlo k poraneniu patelofemorálneho kĺbu alebo periartikulárnych štruktúr v dôsledku prílišnej blízkosti k zavádzaciemu zariadeniu.
Zaisťovacie skrutky
Chirurg musí zabezpečiť, aby bol zavedený dostatočný počet zaisťovacích skrutiek na udržanie uspokojivej repozície. Fixácia malých fragmentov zlomenín (proximálnych alebo distálnych) sa vykonáva pomocou 3 alebo viacerých zaisťovacích skrutiek medzi susednými fragmentmi zlomenín alebo iba pomocou skrutiek s pevným uhlom. Suprapatelárny prístup k technike tibiálneho intramedulárneho klinca je z hľadiska techniky zaskrutkovania podobný infrapatelárnemu prístupu. Zaisťovacie skrutky sa presnejšie zaskrutkujú pod fluoroskopiou.
Uzatvorenie rany
Odsávanie vhodným vonkajším puzdrom počas dilatácie odstraňuje voľné úlomky kosti. Všetky rany je potrebné dôkladne premyť, najmä miesto operácie kolena. Následne sa uzavrie vrstva šľachy alebo väzu štvorhlavého stehenného svalu a steh v mieste ruptúry, po čom nasleduje uzavretie dermy a kože.
Odstránenie intramedulárneho klinca
Či je možné tibiálny intramedulárny klinec zavedený suprapatelárnym prístupom odstrániť iným chirurgickým prístupom, zostáva kontroverzné. Najbežnejším prístupom na odstránenie intramedulárneho klinca je transartikulárny suprapatelárny prístup. Táto technika odhaľuje klinec prevŕtaním cez suprapatelárny intramedulárny kanál klinca pomocou 5,5 mm dutého vrtáka. Nástroj na odstránenie klinca sa potom zavedie cez kanál, ale tento manéver môže byť náročný. Parapatelárny a infrapatelárny prístup sú alternatívne metódy odstraňovania intramedulárnych klincov.
Riziká Chirurgické riziká suprapatelárneho prístupu k technike intramedulárneho klinca do tibie sú poranenie chrupavky pately a stehennej kosti, poranenie iných intraartikulárnych štruktúr, infekcia kĺbu a intraartikulárne úlomky. Chýbajú však zodpovedajúce klinické kazuistiky. Pacienti s chondromalaciou sú náchylnejší na medicínsky vyvolané poranenia chrupavky. Poškodenie kĺbových povrchových štruktúr pately a stehennej kosti je hlavným problémom pre chirurgov používajúcich tento chirurgický prístup, najmä transartikulárny prístup.
Doteraz neexistujú žiadne štatistické klinické dôkazy o výhodách a nevýhodách techniky semi-extenzie tibiálnych intramedulárnych klincov.
Čas uverejnenia: 23. októbra 2023
