Suprapatelárny prístup je modifikovaný chirurgický prístup k tibiálnemu intramedulárnemu nechtu v polo rozšírenej polohe kolena. Existuje veľa výhod, ale aj nevýhody, pri vykonávaní intramedulárneho nechtu holennej kosti prostredníctvom suprapatelárneho prístupu v polohe Hallux Valgus. Niektorí chirurgovia sú zvyknutí používať SPN na ošetrenie všetkých zlomenín tibialu s výnimkou extraartikulárnych zlomenín proximálneho 1/3 holennej kosti.
Indikácie pre SPN sú:
1. Commutované alebo segmentové zlomeniny tibiálnej kmeňa. 2;
2. Zlomeniny distálnej tibiálnej metafýzy;
3. Zlomenina bedra alebo kolena s existujúcim obmedzením flexie (napr. Degeneratívny kĺb bedra alebo fúzia, osteoartritída kolena) alebo neschopnosť ohnúť koleno alebo bedra (napr. Zadná dislokácia bedra, zlomenina ipsilaterálnej stehennej kosti);
4. Zlomenina tibialov v kombinácii s poranením kože pri infrapatelárnej šľachu;
5. Zlomenina tibiálnej u pacienta s príliš dlhou holennou kosťou (proximálny koniec holennej kosti sa často ťažko vizualizuje pod fluoroskopiou, keď dĺžka holennej kosti presahuje dĺžku statívu, cez ktorú môže fluoroskopia prejsť).
Výhodou polo-rozšírenej kolennej polohy tibiálnej intramedulárnej nechtovej techniky na liečbu strednej tibickej diafýzy a distálnych zlomenín tibiva spočíva v jednoduchosti prestávky a ľahkosti fluoroskopie. Tento prístup umožňuje vynikajúcu podporu celej dĺžky holennej kosti a ľahkej sagitálnej redukcie zlomeniny bez potreby manipulácie (obrázky 1, 2). To eliminuje potrebu vyškoleného asistenta pomáhať pri technike intramedulárnych nechtov.
Obrázok 1: Typická poloha pre intramedulárnu techniku nechtov pre infrapatelárny prístup: koleno je v ohnutej polohe na fluoroskopicky prenikateľnom statívu. Táto poloha však môže zhoršiť zlé vyrovnanie bloku zlomenín a vyžaduje ďalšie redukčné techniky na zníženie zlomenín.
Obrázok 2: Naopak, predĺžená poloha kolena na penovej rampe uľahčuje zarovnanie blokových blokov a následnú manipuláciu.
Chirurgické techniky
Tabuľka / Umiestnite pacient leží v polohe na chrbte na fluoroskopickom lôžku. Môže sa vykonať trakcia dolných končatín, ale nie je potrebná. Vaskulárna tabuľka je vhodný pre suprapatelárny prístup tibiálny intramedulárny klinec, ale nie je potrebný. Väčšina lôžka na zlomeniny alebo fluoroskopické postele sa však neodporúča, pretože nie sú vhodné na suprapatelárny prístup tibiálny intramedulárny necht.
Vyplňovanie ipsilaterálneho stehna pomáha udržiavať spodnú končatinu v externe otočenej polohe. Na zvýšenie postihnutej končatiny nad kontralaterálnou stranou pre posterolaterálnu fluoroskopiu sa potom používa sterilná penová rampa a ohnutá poloha bedra a kolena tiež pomáha pri usmerňovaní kolíka a intramedulárneho umiestnenia nechtov. Optimálny uhol flexie kolena sa stále diskutuje, s Beltranom a kol. naznačujúc flexiu kolena 10 ° a Kubiak naznačujúce flexiu kolena 30 °. Väčšina vedcov súhlasí s tým, že uhly flexie kolena v týchto rozsahoch sú prijateľné.
Eastman a kol. zistili, že keď sa uhol flexie kolena postupne zvyšoval z 10 ° na 50 °, znížil sa účinok femorálneho talona na perkutánnu penetráciu nástroja. Preto väčší uhol flexie kolena pomôže pri výbere správnej intramedulárnej polohy vstupu nechtov a korekcii uhlových deformií v sagitálnej rovine.
Fluoroskopia
Stroj C-Arm by mal byť umiestnený na opačnej strane stola od postihnutej končatiny a ak chirurg stojí na strane postihnutého kolena, monitor by mal byť pri hlave stroja C-ramená a blízko. To umožňuje chirurgovi a rádiológovi ľahko pozorovať monitor, s výnimkou prípadov, keď sa má vložiť distálny vzájomne prepojený klinec. Aj keď nie sú povinní, autori odporúčajú, aby sa C-rameno presunulo na tú istú stranu a chirurg na opačnú stranu, keď sa má poháňať mediálna vzájomná skrutka. Alternatívne by sa mal stroj C-Arm umiestniť na postihnutú stranu, zatiaľ čo chirurg vykonáva postup na kontralaterálnej strane (obrázok 3). Toto je metóda, ktorú autori najčastejšie používajú, pretože sa vyhýba potrebe chirurga, aby sa pri jazde vzdialeným blokovacím nechtom posunul od strednej strany na bočnú stranu.
Obrázok 3: Chirurg stojí na opačnej strane postihnutej holennej kosti, aby bolo možné ľahko poháňať mediálnu skrutku. Displej sa nachádza oproti chirurgovi, v hlave ramena C.
Všetky predné a stredné laterálne fluoroskopické pohľady sa získavajú bez toho, aby sa pohybovala postihnutá končatina. Tým sa zabráni vytesneniu lokality zlomenín, ktoré bolo resetované pred úplnou opravou zlomeniny. Okrem toho je možné získať obrazy celej dĺžky holennej kosti bez toho, aby sa C-rameno naklonil vyššie opísanou metódou.
Vhodný je obmedzený rez kože, ako aj správne rozšírené rezy. Perkutánny suprapatelárny prístup pre intramedulárny klinec je založený na použití rezu 3 cm na pohon nechtu. Väčšina z týchto chirurgických rezov je pozdĺžna, ale môže byť tiež priečna, ako to odporúča Dr. Morandi, a rozšírený rez, ktorý používajú Dr. Tornetta a ďalšie, je indikovaný u pacientov s kombinovanou patelárnou subluxáciou, ktorí majú prevažne stredný alebo laterálny parapatelárny prístup. Obrázok 4 zobrazuje rôzne rezy.
Obrázok 4: Ilustrácia rôznych prístupov chirurgických rezov.1- Suprapatelárny prístup Transpatellar Ligament; 2- prístup parapatelárneho väzu; 3- Mediálny prístup k parapatelárnym ligamentom s obmedzeným incíziou; 4- Mediálny predĺžený prístup parapatelárneho väzu; 5- Bočný prístup parapatelárnych väzov. Hlboké vystavenie prístupu parapatelárneho väzu môže byť buď cez kĺb alebo mimo kĺbovej bursy.
Hlboká expozícia
Perkutánny suprapatelárny prístup sa uskutočňuje predovšetkým pozdĺžnym oddelením štvorhlavej šľachy, kým sa medzera nedokáže ubytovať priechod nástrojov, ako sú intramedulárne nechty. Prístup parapatelárnych väzov, ktorý prechádza vedľa svalu štvorhlavého svalu, môže byť tiež indikovaný pre techniku intramedulárnej nechtov tibiálne. Tupá trokarová ihla a kanyla sa starostlivo prechádzajú patellofemorálnym kĺbom, čo je postup, ktorý primárne vedie vstupný bod predného podriadeného tibiálneho intramedulárneho klinec pomocou femorálneho trokaru. Akonáhle je trokar správne umiestnený, musí byť zaistený na mieste, aby sa predišlo poškodeniu kĺbovej chrupavky kolena.
V spojení s hyperextenzions parapatelárnym kožným rezom sa môže použiť veľký prekladací prístupový prístup, buď stredným alebo bočným prístupom. Aj keď niektorí chirurgovia nezachovávajú intraoperačnú bursu, Kubiak et al. Verte, že bursa by sa mala zachovať nedotknuté a extraartikulárne štruktúry by mali byť primerane vystavené. Teoreticky to poskytuje vynikajúcu ochranu kolenného kĺbu a zabraňuje poškodeniu, ako je infekcia kolena.
Vyššie uvedený prístup obsahuje aj hemi-dislokáciu patelly, ktorá do istej miery znižuje kontaktný tlak na kĺbových povrchoch. Ak je ťažké vykonať hodnotenie patellofemorálnych kĺbov s malou spoločnou dutinou a výrazne obmedzeným zariadením na predĺženie kolena, autori odporúčajú, aby patella mohla byť polo-dislokovaná oddelením väzov. Na druhej strane stredný priečny rez sa vyhýba poškodeniu oporných väzov, ale je ťažké vykonať úspešnú opravu poranenia kolena.
Vstupný bod ihly SPN je rovnaký ako bod infrapatelárneho prístupu. Predná a laterálna fluoroskopia počas vkladania ihly zaisťuje, že bod vloženia ihly je správny. Chirurg musí zabezpečiť, aby vodiaca ihla nebola príliš vzdialená do proximálnej holennej kosti príliš ďaleko. Ak je poháňaný príliš hlboko zadný, mal by byť premiestnený pomocou blokujúceho nechtu pod zadnou koronálnou fluoroskopiou. Okrem toho Eastman a kol. Verte, že vŕtanie vstupného kolíka v výraznom ohnutom polohe kolena pomáha pri následnom premiestnení zlomenín v hyperextendovanej polohe.
Náradie
Praktické nástroje na redukciu zahŕňajú kliešte na redukciu bodov rôznych veľkostí, femorálne zdvíhače, externé fixačné zariadenia a interné fixátory na fixáciu malých zlomenín zlomenín jednou kortikálnou doskou. Blokovacie nechty sa môžu použiť aj pre vyššie uvedený proces redukcie. Redukčné kladivá sa používajú na korekciu deformácií sagitálnej uhlovej a priečnej deformácie posunu.
Implantáty
Mnoho výrobcov ortopedických vnútorných fixátorov vyvinulo systémy použitia prístrojov na usmernenie štandardného umiestnenia tibiálnych intramedulárnych nechtov. Zahŕňa predĺžené polohovacie rameno, zariadenie na meranie dĺžky špendlíka a medulárny expandér. Je veľmi dôležité, aby trokar a tupé trokarové kolíky dobre chránili prístup k intramedulárnym prístupom na nechty. Chirurg musí potvrdiť polohu kanyly tak, aby nedošlo k zraneniu patellofemorálneho kĺbu alebo periartikulárnych štruktúr v dôsledku príliš tesnej blízkosti hnacieho zariadenia.
Uzamykacie skrutky
Chirurg musí zabezpečiť, aby sa vložil dostatočný počet uzamykacích skrutiek, aby sa udržala uspokojivá redukcia. Fixácia malých fragmentov zlomenín (proximálna alebo distálna) sa dosiahne s 3 alebo viac blokovacím skrutky medzi susednými úlomkami zlomenín alebo samotnými skrutkami s pevným uhlom. Suprapatelárny prístup k technike intramedulárneho nechtov k tibiálnemu intramedulácii je podobný infrapatelárnemu prístupu, pokiaľ ide o techniku riadenia skrutky. Uzatváracie skrutky sú presnejšie poháňané pod fluoroskopiou.
Zatvorenie rany
Sanie s vhodným vonkajším plášťom počas dilatácie odstraňuje voľné kosti. Všetky rany musia byť dôkladne zavlažované, najmä chirurgické miesto kolena. Šľapka štvorhla alebo vrstva väzov a steh v mieste prasknutia sa potom zatvorí, po ktorom nasleduje uzavretie dermy a pokožky.
Odstránenie intramedulárneho klinec
Kontroverzné zostáva kontroverzné intramedulárne nechty poháňané suprapatelárnym prístupom pomocou iného chirurgického prístupu. Najbežnejším prístupom je transartikulárny suprapatelárny prístup na odstránenie intramedulárnych nechtov. Táto technika odhaľuje necht vŕtaním cez suprapatelárny intramedulárny nechtový kanál pomocou dutého vŕtania 5,5 mm. Nástroj na odstraňovanie nechtov sa potom prechádza cez kanál, ale tento manéver môže byť ťažké. Parapatelárne a infrapatelárne prístupy sú alternatívne metódy odstraňovania intramedulárnych klincov.
Riziká chirurgickými rizikami suprapatelárneho prístupu k intramedulárnej technike nechtov k tibiálnemu intramedulárnemu nechtovému technike sú lekárske poškodenie chrupavky patelly a femorálnej talus, lekárske poškodenie iných intraartikulárnych štruktúr, infekcia kĺbov a intraartikulárne debrisy. Chýba však príslušné klinické prípady. Pacienti s chondromalaciami budú náchylnejší na lekársky indukované zranenia chrupavky. Lekárske poškodenie patelárnych a femorálnych kĺbových povrchových štruktúr je hlavným problémom chirurgov, ktorí používajú tento chirurgický prístup, najmä transartikulárny prístup.
K dnešnému dňu neexistujú štatistické klinické dôkazy o výhodách a nevýhodách techniky semi-predĺženia tibiálnej intramedulárnej nechtov.
Čas príspevku: október 23-2023
