Novinky - Liečba zlomenín distálneho humeru

Výsledok liečby závisí od anatomickej repozície bloku zlomeniny, silnej fixácie zlomeniny, zachovania dobrého krytia mäkkými tkanivami a skorého funkčného cvičenia.

Anatómia

Ten/Tá/Todistálny humerusje rozdelený na mediálny stĺpec a laterálny stĺpec (obrázok 1).

Obrázok 1 Distálny humerus sa skladá z mediálneho a laterálneho stĺpca

Mediálny stĺpec zahŕňa mediálnu časť humerálnej epifýzy, mediálny epikondyl humeru a mediálny humerálny kondyl vrátane humerálneho klzného kĺbu.

Bočný stĺpec pozostávajúci z laterálnej časti epifýzy humeru, vonkajšieho epikondylu humeru a vonkajšieho kondylu humeru vrátane tuberkuly humeru.

Medzi dvoma bočnými stĺpmi sa nachádza predná koronoidálna jamka a zadná humerálna jamka.

Mechanizmus poranenia

Suprakondylárne zlomeniny humeru sú najčastejšie spôsobené pádmi z vysokých miest.

U mladších pacientov sú intraartikulárne zlomeniny najčastejšie spôsobené násilnými poraneniami s vysokou energiou, ale starší pacienti môžu mať intraartikulárne zlomeniny z násilných poranení s nižšou energiou v dôsledku osteoporózy.

Písanie

(a) Existujú suprakondylárne zlomeniny, kondylárne zlomeniny a interkondylárne zlomeniny.

(b) Suprakondylárne zlomeniny ramennej kosti: miesto zlomeniny sa nachádza nad jastrabovou jamkou.

(d) interkondylárna zlomenina ramennej kosti: miesto zlomeniny sa nachádza medzi dvoma distálnymi kondylmi ramennej kosti.

Obrázok 2 Typizácia AO

Typizácia zlomeniny humeru AO (obrázok 2)

Typ A: extraartikulárne zlomeniny.

Typ B: zlomenina postihujúca kĺbovú plochu (zlomenina jedného stĺpca).

Typ C: úplné oddelenie kĺbovej plochy distálneho humeru od humerálneho drieku (bikolumnárna zlomenina).

Každý typ sa ďalej delí na 3 podtypy podľa stupňa rozdrvenia zlomeniny (1 ~ 3 podtypy so zvyšujúcim sa stupňom rozdrvenia v tomto poradí).

Obrázok 3 Typizácia Riseborough-Radin

Riseborough-Radinov typ interkondylárnych zlomenín humeru (všetky typy zahŕňajú suprakondylárnu časť humeru)

Typ I: zlomenina bez dislokácie medzi tuberkulózou humeru a talusom.

Typ II: interkondylárna zlomenina humeru s posunutím zlomeniny kondylu bez rotačnej deformácie.

Typ III: interkondylárna zlomenina humeru s dislokáciou zlomeného fragmentu kondylu s rotačnou deformáciou.

Typ IV: ťažká trieštivá zlomenina kĺbovej plochy jedného alebo oboch kondylov (obrázok 3).

Obrázok 4 Zlomenina tuberkulózy ramennej kosti typu I

Obrázok 5 Stanovenie štádia zlomeniny tuberkuly humeru

Zlomenina tuberkulozy ramennej kosti: strihové poranenie distálneho humeru

Typ I: zlomenina celého hrbolčeka ramennej kosti vrátane laterálneho okraja talu ramennej kosti (Hahn-Steinthalova zlomenina) (obrázok 4).

Typ II: subchondrálna zlomenina kĺbovej chrupavky tuberkulózy ramennej kosti (Kocherova-Lorenzova zlomenina).

Typ III: trieštivá zlomenina tuberkulózy humeru (obrázok 5).

Neoperačná liečba

Neoperačné metódy liečby zlomenín distálneho humeru majú obmedzený význam. Cieľom neoperačnej liečby je: skorý pohyb kĺbu, aby sa predišlo stuhnutosti kĺbu; starší pacienti, ktorí väčšinou trpia viacerými zloženými ochoreniami, by mali byť liečení jednoduchou metódou dlahovania lakťového kĺbu v 60° flexii počas 2-3 týždňov, po ktorej nasleduje ľahká aktivita.

Chirurgická liečba

Cieľom liečby je obnoviť bezbolestný funkčný rozsah pohybu kĺbu (30° extenzia lakťa, 130° flexia lakťa, 50° predná a zadná rotácia); pevná a stabilná vnútorná fixácia zlomeniny umožňuje začiatok funkčných cvičení lakťa po zahojení kožnej rany; dvojitá fixácia distálneho humeru platničkami zahŕňa: mediálnu a zadnú laterálnu dvojitú fixáciu platničkami, príp.mediálne a laterálnedvojitá fixácia platničkou.

Chirurgická metóda

(a) Pacient sa uloží do polohy na boku nahor s podložkou pod postihnutú končatinu.

identifikácia a ochrana mediánového a radiálneho nervu počas operácie.

Zadný lakeť je možné predĺžiť chirurgickým prístupom: osteotómia lakťového kĺbu alebo retrakcia tricepsu na odhalenie hlbokých kĺbových zlomenín

Osteotómia lakťovej kosti typu hawkeye: adekvátna expozícia, najmä pri trieštivých zlomeninách kĺbového povrchu. V mieste osteotómie sa však často vyskytuje nezrastenie zlomenín. Miera nezrastenia zlomenín sa výrazne znížila vďaka zlepšenej osteotómii lakťovej kosti typu hawkeye (osteotómia rybej kosti) a fixácii transtenziou pomocou drôtu alebo platničky.

Expozícia retrakciou tricepsu sa môže aplikovať na distálne zlomeniny trojitého bloku humeru s rozdrvením kĺbu a rozšírená expozícia humeru môže odrezať a odhaliť hrot lakťovej kosti v dĺžke približne 1 cm.

Zistilo sa, že dve platničky môžu byť umiestnené ortogonálne alebo paralelne, v závislosti od typu zlomeniny, do ktorej majú byť platničky umiestnené.

Zlomeniny kĺbovej plochy by sa mali zrekonštruovať do plochého kĺbového povrchu a fixovať k drieku humeru.

Obrázok 6 Pooperačná vnútorná fixácia zlomeniny lakťa

Dočasná fixácia bloku zlomeniny sa vykonala aplikáciou K drôtu, po ktorej sa 3,5 mm kompresná platnička upravila do tvaru platničky podľa tvaru za laterálnym stĺpikom distálneho humeru a 3,5 mm rekonštrukčná platnička sa upravila do tvaru mediálneho stĺpika tak, aby obe strany platničky priliehali k povrchu kosti (nová predbežná tvarovacia platnička by mohla tento proces zjednodušiť) (Obrázok 6).

Dávajte pozor, aby ste úlomok zlomeniny kĺbovej plochy nefixovali celozávitovými kortikálnymi skrutkami tlakom z mediálnej na laterálnu stranu.

Miesto migrácie epifýzy a ramennej kosti je dôležité, aby sa predišlo nezrasteniu zlomeniny.

výplň kostným štepom v mieste kostného defektu, aplikácia štepov spongióznej kosti z bedrovej kosti na vyplnenie defektu kompresnej zlomeniny: mediálny stĺpec, kĺbová plocha a laterálny stĺpec, štepenie spongióznej kosti na stranu s intaktným periostom a kompresným kostným defektom v epifýze.

Pamätajte na kľúčové body fixácie.

Fixácia distálneho fragmentu zlomeniny s toľkýmiskrutkyako je to možné.

fixácia čo najväčšieho počtu úlomkov zlomenín skrutkami krížiacimi sa mediálne až laterálne.

Oceľové platničky by mali byť umiestnené na mediálnej a laterálnej strane distálneho humeru.

Možnosti liečby: Totálna endoprotéza lakťa

U pacientov s ťažkými trieštivými zlomeninami alebo osteoporózou môže totálna endoprotéza lakťového kĺbu obnoviť pohyb lakťového kĺbu a funkciu ruky po menej náročných pacientoch; chirurgická technika je podobná totálnej endoprotéze pri degeneratívnych zmenách lakťového kĺbu.

(1) aplikácia protézy s dlhou driekovou časťou na zabránenie predĺženia proximálnej zlomeniny.

(2) Súhrn chirurgických operácií.

(a) Zákrok sa vykonáva pomocou zadného lakťového prístupu s krokmi podobnými tým, ktoré sa používajú pri incízii a vnútornej fixácii distálnej zlomeniny humeru (ORIF).

Anteriorizácia ulnárneho nervu.

prístup cez obe strany tricepsu na odstránenie fragmentovanej kosti (kľúčový bod: nerežte stopku tricepsu v mieste lakťového jastraba).

Celý distálny humerus vrátane jastrabovej jamky je možné odstrániť a nasadiť protézu, ktorá nezanechá žiadne významné následky, ak sa odstráni ďalších 1 až 2 cm.

úprava vnútorného napätia tricepsového svalu počas nasadzovania humerálnej protézy po excízii humerálneho kondylu.

Excízia hrotu proximálnej ulnárnej eminencie pre umožnenie lepšieho prístupu k odkrytiu a inštalácii ulnárnej protézovej komponenty (obrázok 7).

Obrázok 7 Artroplastika lakťa

Pooperačná starostlivosť

Pooperačná dlaha zadnej strany lakťového kĺbu by sa mala odstrániť po zahojení kožnej rany pacienta a mali by sa začať aktívne funkčné cvičenia s asistenciou; lakťový kĺb by mal byť po totálnej endoprotéze kĺbu fixovaný dostatočne dlho, aby sa podporilo hojenie kožnej rany (lakťový kĺb môže byť fixovaný v rovnej polohe 2 týždne po operácii, aby sa dosiahla lepšia extenzná funkcia); odnímateľná fixná dlaha sa v súčasnosti bežne používa klinicky na uľahčenie cvičení rozsahu pohybu. Môže sa často odstraňovať, aby sa lepšie chránila postihnutá končatina; aktívne funkčné cvičenie sa zvyčajne začína 6 – 8 týždňov po úplnom zahojení kožnej rany.