Novinky - História náhrady ramena

Koncept umelej náhrady ramena prvýkrát navrhol Themistocles Gluck v roku 1891. Medzi spomínané a navrhnuté umelé kĺby patria bedrový kĺb, zápästie atď. Prvú operáciu náhrady ramena vykonal v roku 1893 francúzsky chirurg Jules Emile Péan v Hôpital International v Paríži na 37-ročnom pacientovi s tuberkulózou kĺbov a kostí. Prvá zdokumentovaná artroplastika ramena. Protézu vyrobil zubár J. Porter Michaels z Paríža a ramennú kosť...stonkabol vyrobený z platinového kovu a pripevnený drôtom k parafínom potiahnutej gumenej hlavici, čím vytvoril obmedzený implantát. Počiatočné výsledky pacienta boli uspokojivé, ale protéza bola nakoniec po 2 rokoch odstránená kvôli opakovaným recidívam tuberkulózy. Toto je prvý pokus ľudí o umelú náhradu ramena.

V roku 1951 Frederick Krueger informoval o použití anatomicky významnejšej ramennej protézy vyrobenej z vitamínov a vyformovanej z proximálneho humeru mŕtvoly. Táto protéza bola úspešne použitá na liečbu mladého pacienta s osteonekrózou hlavice humeru.

Skutočne modernú náhradu ramena však navrhol a vyvinul guru v oblasti ramien Charles Neer. V roku 1953, aby vyriešil neuspokojivé výsledky chirurgickej liečby zlomenín proximálneho humeru, Neer vyvinul anatomickú proximálnu humerálnu protézu pre zlomeniny hlavice humeru, ktorá bola v nasledujúcich dvoch desaťročiach niekoľkokrát vylepšená. Navrhol protézy druhej a tretej generácie.

Začiatkom 70. rokov 20. storočia, s cieľom vyriešiť problém s náhradou ramena u pacientov s ťažkou dysfunkciou rotátorovej manžety, Neer prvýkrát navrhol koncept reverznej artroplastiky ramena (RTSA), ale kvôli skorému zlyhaniu glenoidálnej komponenty bol koncept následne opustený. V roku 1985 Paul Grammont vylepšil koncept navrhnutý Neerom, posunul stred rotácie mediálne a distálne, zmenil rameno momentu a napätie deltového svalu, čím dokonale vyriešil problém straty funkcie rotátorovej manžety.

Princípy návrhu transramennej protézy

Reverzná artroplastika ramena (RTSA) obracia anatomický vzťah prirodzeného ramena, aby sa obnovila jeho stabilita. RTSA vytvára oporný bod a stred rotácie (CoR) tým, že vytvorí konvexnú stranu glenoidu a konkávnu stranu hlavice ramennej kosti. Biomechanickou funkciou tohto oporného bodu je zabrániť pohybu hlavice ramennej kosti nahor, keď sa deltový sval stiahne a abdukuje hornú časť ramena. Charakteristickým znakom RTSA je, že stred rotácie umelého ramenného kĺbu a poloha hlavice ramennej kosti vzhľadom na prirodzené rameno sa posúvajú dovnútra a nadol. Rôzne prevedenia protéz RTSA sa líšia. Hlavica ramennej kosti sa posúva nadol o 25~40 mm a dovnútra o 5~20 mm.

V porovnaní s prirodzeným ramenným kĺbom ľudského tela je zjavnou výhodou vnútorného posunu CoR zväčšenie ramena abdukčného momentu deltového svalu z 10 mm na 30 mm, čo zlepšuje účinnosť abdukcie deltového svalu a umožňuje generovať menšiu svalovú silu. Rovnaký krútiaci moment a táto vlastnosť tiež spôsobuje, že abdukcia hlavy ramennej kosti už nie je úplne závislá od depresnej funkcie celej rotátorovej manžety.

Toto je návrh a biomechanika RTSA a môže to byť trochu nudné a ťažké na pochopenie. Existuje jednoduchší spôsob, ako to pochopiť? Odpoveď je áno.

Prvým je dizajn RTSA. Pozorne si preštudujte charakteristiky každého kĺbu ľudského tela, môžeme nájsť určité pravidlá. Ľudské kĺby možno zhruba rozdeliť do dvoch kategórií. Jednou sú kĺby blízko trupu, ako sú ramená a bedrové kĺby, pričom proximálny koniec je „miska“ a distálny koniec je „guľa“.

Druhým typom sú distálne kĺby, ako napr.kolenáa lakte, pričom proximálny koniec je „guľa“ a distálny koniec je „miska“.

Plánom, ktorý pri navrhovaní umelých protéz ramenného kĺbu v raných dobách prijali medicínski priekopníci, bolo čo najviac obnoviť anatomickú štruktúru prirodzeného ramena, takže všetky plány boli navrhnuté s proximálnym koncom ako „miskou“ a distálnym koncom ako „guľou“. Niektorí výskumníci dokonca zámerne navrhli „misku“ väčšiu a hlbšiu, aby sa zvýšila stabilita kĺbu, podobne ako u ľudského kĺbu.bedrový kĺb, ale neskôr sa dokázalo, že zvýšenie stability v skutočnosti zvýšilo mieru zlyhania, takže tento dizajn bol rýchlo prijatý. vzdať sa. RTSA na druhej strane obracia anatomické vlastnosti prirodzeného ramena, invertuje „guľu“ a „misku“, čím sa pôvodný „bedrový“ kĺb viac podobá „lakťu“ alebo „kolenu“. Táto prevratná zmena konečne vyriešila mnohé ťažkosti a pochybnosti o umelej náhrade ramena a v mnohých prípadoch sa výrazne zlepšila jej dlhodobá aj krátkodobá účinnosť.

Podobne, konštrukcia RTSA posúva stred rotácie, aby umožnila zvýšenú účinnosť abdukcie deltového svalu, čo sa môže tiež zdať nejasné. A ak porovnáme náš ramenný kĺb s hojdačkou, je to ľahké pochopiť. Ako je znázornené na obrázku nižšie, pri pôsobení rovnakého krútiaceho momentu v smere A (sila kontrakcie deltového svalu), ak sa zmení bod otáčania a východisková poloha, je zrejmé, že v smere B sa môže vygenerovať väčší krútiaci moment (sila abdukcie hornej časti paže).

Zmena stredu rotácie RTSA má podobný účinok, ktorý umožňuje destabilizovanému ramenu začať abdukciu bez depresie rotátorovej manžety. Ako povedal Archimedes: Dajte mi bod otáčania a môžem pohnúť celou Zemou!

Indikácie a kontraindikácie RTSA

Klasickou indikáciou pre RTSA je artropatia natrhnutia rotátorovej manžety (CTA), čo je obrovské natrhnutie rotátorovej manžety s osteoartrózou, ktoré sa typicky vyznačuje posunutím hlavice ramennej kosti smerom nahor, čo vedie k pokračujúcim degeneratívnym zmenám glenoidu, akromiu a hlavice ramennej kosti. Posunutie hlavice ramennej kosti smerom nahor je spôsobené nevyváženým párom síl pôsobiacich na deltový sval po dysfunkcii rotátorovej manžety. CTA je častejšia u starších žien, kde môže dôjsť ku klasickej „pseudoparalýze“.

Používanie artroplastiky ramena, najmä RTSA, sa za posledné dve desaťročia podstatne zvýšilo. Na základe počiatočných úspešných výsledkov aplikácie RTSA, neustáleho vývoja chirurgickej techniky a zdatného používania tejto techniky sa rozšírili počiatočné užšie indikácie pre RTSA, a preto sa väčšina v súčasnosti vykonávaných zákrokov pri artroplastike ramena vykonáva pomocou RTSA.

Napríklad anatomická totálna endoprotéza ramena (ATSA) bola v minulosti preferovanou voľbou pri osteoartróze ramena bez natrhnutia rotátorovej manžety, ale v posledných rokoch sa zdá, že počet ľudí, ktorí zastávajú tento názor, postupne klesá. Existujú nasledujúce aspekty. Dôvody viedli k tomuto trendu. Po prvé, až 10 % pacientov, ktorí podstúpia ATSA, už má natrhnutie rotátorovej manžety. Po druhé, v niektorých prípadoch nie je „štrukturálna“ integrita „funkcie“ rotátorovej manžety úplná, najmä u niektorých starších pacientov. Nakoniec, aj keď je rotátorová manžeta v čase operácie neporušená, s vekom dochádza k degenerácii rotátorovej manžety, najmä po zákrokoch ATSA, a skutočne existuje veľká neistota ohľadom funkcie rotátorovej manžety. Tento jav sa zvyčajne vyskytuje u starších pacientov starších ako 70 rokov. Preto si čoraz viac chirurgov začalo vyberať RTSA, keď čelia čistej osteoartróze ramena. Táto situácia viedla k novému uvažovaniu, že RTSA môže byť tiež prvou voľbou pre pacientov s osteoartrózou s neporušenou rotátorovou manžetou výlučne na základe veku.

Podobne v minulosti, pri neopraviteľných masívnych trhlinách rotátorovej manžety (MRCT) bez osteoartrózy, boli medzi alternatívne metódy zahrnuté subakromiálna dekompresia, čiastočná rekonštrukcia rotátorovej manžety, čínska metóda a rekonštrukcia horného kĺbového puzdra, pričom miera úspešnosti sa líši. Na základe zdatnosti a úspešného použitia RTSA v rôznych situáciách, v poslednom čase čoraz viac operatérov skúša RTSA namiesto jednoduchej MRCT a bola veľmi úspešná s 10-ročnou mierou prežitia po implantácii viac ako 90 %.

Stručne povedané, okrem CTA, súčasné rozšírené indikácie pre RTSA zahŕňajú rozsiahle ireverzibilné natrhnutia rotátorovej manžety bez zápalovej osteoartropatie, nádory, akútne zlomeniny, posttraumatickú artritídu, kostné defekty alebo ťažko deformované kostné kĺby, zápal a opakované vykĺbenia ramena.

Existuje len málo kontraindikácií pre RTSA. Okrem všeobecných kontraindikácií umelej náhrady kĺbu, ako je infekcia, je nefunkčnosť deltového svalu absolútnou kontraindikáciou pre RTSA. Okrem toho by sa pri zlomeninách proximálneho humeru mali za kontraindikácie považovať aj otvorené zlomeniny a poranenia brachiálneho plexu, zatiaľ čo izolované poranenia axilárneho nervu by sa mali považovať za relatívne kontraindikácie.

Pooperačná starostlivosť a rehabilitácia

Zásady pooperačnej rehabilitácie:

Mobilizujte nadšenie pacientov pre rehabilitáciu a stanovte pre pacientov rozumné očakávania.

Znižuje bolesť a zápal a chráni hojivé štruktúry, ale subscapularis zvyčajne netreba chrániť.

Predná dislokácia ramenného kĺbu sa pravdepodobne vyskytne v koncových polohách hyperextenzie, addukcie a vnútornej rotácie alebo abdukcie a vonkajšej rotácie. Preto by sa pohybom, ako sú bekhendové pohyby, malo 4 až 6 týždňov po operácii vyhnúť. Tieto polohy predstavujú riziko dislokácie.

Po 4 až 6 týždňoch je stále potrebné komunikovať s chirurgom a získať od neho povolenie pred začatím vyššie uvedených pohybov a polôh.

Pooperačné rehabilitačné cvičenia by sa mali vykonávať najprv bez zaťaženia a potom s zaťažením, najprv bez odporu a potom s odporom, najprv pasívne a potom aktívne.

V súčasnosti neexistuje prísny a jednotný rehabilitačný štandard a v plánoch rôznych výskumníkov existujú veľké rozdiely.

Stratégia aktivít denného života pacienta (ADL) (0 – 6 týždňov):