Keďže Sculco a spol.prvýkrát opísali totálnu endoprotézu bedrového kĺbu s malým rezom (THA) s posterolaterálnym prístupom v roku 1996, bolo opísaných niekoľko nových minimálne invazívnych modifikácií.V súčasnosti je minimálne invazívny koncept široko rozšírený a postupne akceptovaný lekármi.Stále však neexistuje jednoznačné rozhodnutie, či by sa mali použiť minimálne invazívne alebo konvenčné postupy.
Medzi výhody minimálne invazívnej chirurgie patria menšie rezy, menšie krvácanie, menšia bolesť a rýchlejšie zotavenie;nevýhody však zahŕňajú obmedzené zorné pole, ľahko vykonateľné lekárske neurovaskulárne poranenia, zlé postavenie protézy a zvýšené riziko rekonštrukčnej chirurgie.
Pri minimálne invazívnej totálnej endoprotéze bedrového kĺbu (MIS – THA) je pooperačná strata svalovej sily dôležitým dôvodom ovplyvňujúcim zotavenie a chirurgický prístup je dôležitým faktorom ovplyvňujúcim svalovú silu.Napríklad anterolaterálny a priamy predný prístup môže poškodiť svalové skupiny únoscov, čo vedie k hojdacej chôdzi (Trendelenburg krívanie).
V snahe nájsť minimálne invazívne prístupy, ktoré minimalizujú poškodenie svalov, Dr. Amanatullah et al.z Mayo Clinic v Spojených štátoch porovnávali dva prístupy MIS-THA, priamy predný prístup (DA) a priamy horný prístup (DS), na kadaveróznych vzorkách, aby sa určilo poškodenie svalov a šliach.Výsledky tejto štúdie ukázali, že DS prístup menej poškodzuje svaly a šľachy ako DA prístup a môže byť preferovaným postupom pre MIS-THA.
Experimentálny dizajn
Štúdia sa uskutočnila na ôsmich čerstvo zmrazených mŕtvolách s ôsmimi pármi 16 bedier bez predchádzajúcej operácie bedrového kĺbu.Jeden bedrový kĺb bol náhodne vybraný, aby sa podrobil MIS-THA prostredníctvom DA prístupu a druhý prostredníctvom DS prístupu v jednej mŕtvole, a všetky procedúry vykonali skúsení klinickí lekári.Konečný stupeň poranenia svalov a šliach posúdil ortopéd, ktorý sa na operácii nezúčastnil.
Medzi hodnotené anatomické štruktúry patrili: gluteus maximus, gluteus medius a jeho šľacha, gluteus minimus a jeho šľacha, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, horný trapezius, piatto, dolný trapezius, obturator internus a obturator externus (obrázok 1).Svaly sa hodnotili na svalové slzy a citlivosť viditeľnú voľným okom.
Obr. 1 Anatomický diagram každého svalu
Výsledky
1. Poškodenie svalov: Medzi prístupmi DA a DS nebol štatistický rozdiel v rozsahu povrchového poškodenia gluteus medius.Avšak pre sval gluteus minimus bolo percento povrchového poškodenia spôsobeného prístupom DA významne vyššie ako poškodenie spôsobené prístupom DS a medzi týmito dvoma prístupmi nebol žiadny významný rozdiel pre štvorhlavý sval stehna.Medzi oboma prístupmi nebol štatisticky významný rozdiel, pokiaľ ide o poranenie štvorhlavého stehenného svalu, a percento povrchového poranenia m. vastus tensor fasciae latae a musculus rectus femoris bolo väčšie pri DA prístupe ako pri DS prístupe.
2. Poranenia šliach: Ani jeden prístup neviedol k závažným zraneniam.
3. Transekcia šľachy: Dĺžka transekcie šľachy gluteus minimus bola signifikantne vyššia v skupine DA ako v skupine s DS a percento poranenia bolo významne vyššie v skupine s DS.Nezistil sa žiadny významný rozdiel v poraneniach transekcie šľachy medzi týmito dvoma skupinami pre pyriformis a obturator internus.Chirurgická schéma je znázornená na obr. 2, obr. 3 znázorňuje tradičný laterálny prístup a obr. 4 znázorňuje tradičný zadný prístup.
Obr. 2 1a.Kompletná transekcia šľachy gluteus minimus počas výkonu DA kvôli potrebe fixácie femuru;1b.Čiastočná transekcia gluteus minimus ukazujúca rozsah poranenia jeho šľachy a svalového brucha.gt.väčší trochanter;* gluteus minimus.
3 Schéma tradičného priameho laterálneho prístupu s acetabulom viditeľným vpravo s vhodnou trakciou Obr.
Obrázok 4 Expozícia krátkeho vonkajšieho rotátorového svalu pri konvenčnom THA posteriórnom prístupe
Záver a klinické dôsledky
Mnohé predchádzajúce štúdie nepreukázali žiadne významné rozdiely v trvaní operácie, kontrole bolesti, rýchlosti transfúzie, strate krvi, dĺžke pobytu v nemocnici a chôdzi pri porovnaní konvenčného THA s MIS-THA. Klinická štúdia THA s konvenčným prístupom a minimálne invazívnym THA Repantis a kol.nepreukázali žiadne signifikantné rozdiely medzi týmito dvoma, okrem významného zníženia bolesti a žiadne významné rozdiely v krvácaní, tolerancii chôdze alebo pooperačnej rehabilitácii.Klinická štúdia Goosena a kol.
RCT Goosena a kol.ukázali zvýšenie priemerného HHS skóre po minimálne invazívnom prístupe (naznačujúcom lepšiu rekonvalescenciu), ale dlhší operačný čas a výrazne viac perioperačných komplikácií.V posledných rokoch sa tiež uskutočnilo veľa štúdií, ktoré skúmali poškodenie svalov a pooperačnú dobu zotavenia v dôsledku minimálne invazívneho chirurgického prístupu, ale tieto otázky ešte neboli dôkladne riešené.Súčasná štúdia bola tiež vykonaná na základe takýchto problémov.
V tejto štúdii sa zistilo, že DS prístup spôsobil podstatne menšie poškodenie svalového tkaniva ako DA prístup, o čom svedčí výrazne menšie poškodenie svalu gluteus minimus a jeho šľachy, svalu vastus tensor fasciae latae a priameho stehenného svalu. .Tieto zranenia boli určené samotným prístupom DA a po operácii sa ťažko opravovali.Vzhľadom na to, že táto štúdia je kadaverózna vzorka, klinické štúdie sú potrebné na podrobné preskúmanie klinického významu tohto výsledku.
Čas uverejnenia: 1. novembra 2023
