Odkedy Sculco a kol. prvýkrát v roku 1996 popísali totálnu endoprotézu bedrového kĺbu (THA) s malým rezom s posterolaterálnym prístupom, bolo hlásených niekoľko nových minimálne invazívnych modifikácií. V súčasnosti sa koncept minimálne invazívneho zákroku široko šíri a postupne ho lekári akceptujú. Stále však neexistuje jasné rozhodnutie, či by sa mali používať minimálne invazívne alebo konvenčné postupy.
Medzi výhody minimálne invazívnej chirurgie patria menšie rezy, menšie krvácanie, menšia bolesť a rýchlejšie zotavenie; medzi nevýhody však patrí obmedzené zorné pole, ľahko spôsobiteľné lekárske neurovaskulárne poranenia, zlá poloha protézy a zvýšené riziko rekonštrukčnej chirurgie.
Pri minimálne invazívnej totálnej endoprotéze bedrového kĺbu (MIS – THA) je pooperačná strata svalovej sily dôležitým dôvodom ovplyvňujúcim zotavenie a chirurgický prístup je dôležitým faktorom ovplyvňujúcim svalovú silu. Napríklad anterolaterálny a priamy predný prístup môžu poškodiť skupiny abduktorov, čo vedie k kývavej chôdzi (Trendelenburgovo krívanie).
V snahe nájsť minimálne invazívne prístupy, ktoré minimalizujú poškodenie svalov, Dr. Amanatullah a kol. z kliniky Mayo v Spojených štátoch porovnali dva prístupy MIS-THA, priamy predný prístup (DA) a priamy horný prístup (DS), na kadaveróznych vzorkách, aby určili poškodenie svalov a šliach. Výsledky tejto štúdie ukázali, že prístup DS je pre svaly a šľachy menej škodlivý ako prístup DA a môže byť preferovaným postupom pre MIS-THA.
Experimentálny dizajn
Štúdia bola vykonaná na ôsmich čerstvo zmrazených kadaveroch s ôsmimi pármi 16 bedrových kĺbov bez anamnézy operácie bedrového kĺbu. Jeden bedrový kĺb bol náhodne vybraný na MIS-THA prostredníctvom DA prístupu a druhý prostredníctvom DS prístupu u jedného kadavera a všetky zákroky vykonali skúsení klinickí lekári. Konečný stupeň poranenia svalov a šliach posúdil ortopedický chirurg, ktorý sa na operácii nezúčastnil.
Medzi hodnotené anatomické štruktúry patrili: gluteus maximus, gluteus medius a jeho šľacha, gluteus minimus a jeho šľacha, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, horný trapézový sval, piatto sval, dolný trapézový sval, obturator internus a obturator externus (obrázok 1). Svaly boli hodnotené na prítomnosť natrhnutí a citlivosti viditeľných voľným okom.
Obr. 1 Anatomický diagram každého svalu
Výsledky
1. Poškodenie svalu: Nezistil sa žiadny štatistický rozdiel v rozsahu povrchového poškodenia gluteus medius medzi prístupmi DA a DS. Avšak pre sval gluteus minimus bolo percento povrchového poranenia spôsobené prístupom DA výrazne vyššie ako percento poranenia spôsobené prístupom DS a medzi týmito dvoma prístupmi nebol žiadny významný rozdiel pre sval štvorhlavého stehenného svalu. Medzi týmito dvoma prístupmi nebol žiadny štatisticky významný rozdiel, pokiaľ ide o poranenie svalu štvorhlavého stehenného svalu, a percento povrchového poranenia svalov vastus tensor fasciae latae a rectus femoris bolo vyššie pri prístupe DA ako pri prístupe DS.
2. Poranenia šliach: Ani jeden z prístupov neviedol k závažným zraneniam.
3. Transekcia šľachy: Dĺžka transekcie šľachy gluteus minimus bola v skupine DA významne vyššia ako v skupine DS a percento poranenia bolo významne vyššie v skupine DS. Medzi týmito dvoma skupinami nebol žiadny významný rozdiel v poraneniach pri transekcii šľachy pre pyriformis a obturator internus. Chirurgická schéma je znázornená na obr. 2, obr. 3 zobrazuje tradičný laterálny prístup a obr. 4 zobrazuje tradičný zadný prístup.
Obr. 2 1a. Kompletná transekcia šľachy gluteus minimus počas DA procedúry z dôvodu potreby fixácie stehennej kosti; 1b. Čiastočná transekcia gluteus minimus zobrazujúca rozsah poranenia jeho šľachy a svalového bruška. gt. veľký trochanter; * gluteus minimus.
Obr. 3 Schéma tradičného priameho laterálneho prístupu s viditeľným acetabulom vpravo s vhodnou trakciou
Obrázok 4 Expozícia krátkeho vonkajšieho rotátorového svalu pri konvenčnom zadnom prístupe k totálnej tha endoprotéze (THA)
Záver a klinické dôsledky
Mnohé predchádzajúce štúdie nepreukázali žiadne významné rozdiely v trvaní operácie, kontrole bolesti, rýchlosti transfúzií, strate krvi, dĺžke hospitalizácie a chôdzi pri porovnaní konvenčnej totálnej thatoplastiky (THA) s minimálne invazívnou THA. Klinická štúdia THA s konvenčným prístupom a minimálne invazívnou THA od Repantisa a kol. nepreukázala žiadne významné rozdiely medzi nimi, okrem významného zníženia bolesti, a žiadne významné rozdiely v krvácaní, tolerancii chôdze alebo pooperačnej rehabilitácii. Klinická štúdia od Goosena a kol.
Randomizovaná kontrolovaná štúdia Goosena a kol. preukázala zvýšenie priemerného skóre HHS po minimálne invazívnom prístupe (čo naznačuje lepšie zotavenie), ale dlhší operačný čas a výrazne viac perioperačných komplikácií. V posledných rokoch sa uskutočnilo aj mnoho štúdií skúmajúcich poškodenie svalov a pooperačný čas zotavenia v dôsledku minimálne invazívneho chirurgického prístupu, ale tieto otázky ešte neboli dôkladne riešené. Aj táto štúdia bola vykonaná na základe týchto otázok.
V tejto štúdii sa zistilo, že DS prístup spôsobil výrazne menšie poškodenie svalového tkaniva ako DA prístup, o čom svedčí výrazne menšie poškodenie svalu gluteus minimus a jeho šľachy, svalu vastus tensor fasciae latae a svalu rectus femoris. Tieto poranenia boli spôsobené samotným DA prístupom a po operácii bolo ťažké ich napraviť. Vzhľadom na to, že táto štúdia je na kadaveróznej vzorke, sú potrebné klinické štúdie na dôkladné preskúmanie klinického významu tohto výsledku.
Čas uverejnenia: 1. novembra 2023
