Intertrochanterická zlomenina stehennej kosti je najčastejšou zlomeninou krčka stehennej kosti v klinickej praxi a je jednou z troch najčastejších zlomenín spojených s osteoporózou u starších ľudí. Konzervatívna liečba si vyžaduje dlhodobý pokoj na lôžku, čo predstavuje vysoké riziko vzniku preležanín, pľúcnych infekcií, pľúcnej embólie, hlbokej žilovej trombózy a ďalších komplikácií. Ošetrovateľská starostlivosť je značná a obdobie rekonvalescencie je dlhé, čo predstavuje veľkú záťaž pre spoločnosť aj rodiny. Preto je včasný chirurgický zákrok, kedykoľvek je tolerovateľný, kľúčový pre dosiahnutie priaznivých funkčných výsledkov pri zlomeninách krčka stehennej kosti.
V súčasnosti sa vnútorná fixácia PFNA (proximálny femorálny klincový antirotačný systém) považuje za zlatý štandard chirurgickej liečby zlomenín bedrového kĺbu. Dosiahnutie pozitívnej podpory počas redukcie zlomenín bedrového kĺbu je kľúčové pre umožnenie včasného funkčného cvičenia. Intraoperačná fluoroskopia zahŕňa predozadný (AP) a laterálny pohľad na posúdenie redukcie predného mediálneho kortexu femuru. Počas operácie však môžu vzniknúť konflikty medzi týmito dvoma perspektívami (t. j. pozitívny v laterálnom pohľade, ale nie v predozadnom pohľade alebo naopak). V takýchto prípadoch predstavuje pre klinických lekárov náročný problém vyhodnotenie, či je redukcia prijateľná a či je potrebná úprava. Vedci z domácich nemocníc, ako sú Oriental Hospital a Zhongshan Hospital, sa touto otázkou zaoberali analýzou presnosti posúdenia pozitívnej a negatívnej podpory v predozadnom a laterálnom pohľade s použitím pooperačných trojrozmerných CT skenov ako štandardu.
▲ Diagram znázorňuje vzorce zlomenín bedrového kĺbu s pozitívnou oporou (a), neutrálnou oporou (b) a negatívnou oporou (c) v predozadnom pohľade.
▲ Diagram znázorňuje vzorce zlomenín bedrového kĺbu s pozitívnou oporou (d), neutrálnou oporou (e) a negatívnou oporou (f) v bočnom pohľade.
Článok obsahuje kazuistiky 128 pacientov so zlomeninami bedrového kĺbu. Intraoperačné predozadné a laterálne snímky boli samostatne poskytnuté dvom lekárom (jednému s menšími skúsenosťami a druhému s väčšími skúsenosťami) na posúdenie pozitívnej alebo negatívnej podpory. Po počiatočnom posúdení bolo po 2 mesiacoch vykonané opätovné vyhodnotenie. Pooperačné CT snímky boli poskytnuté skúsenému profesorovi, ktorý určil, či bol prípad pozitívny alebo negatívny, čo slúžilo ako štandard pre hodnotenie presnosti obrazových posúdení prvými dvoma lekármi. Hlavné porovnania v článku sú nasledovné:
(1) Existujú štatisticky významné rozdiely vo výsledkoch hodnotenia medzi menej skúsenými a skúsenejšími lekármi v prvom a druhom hodnotení? Článok ďalej skúma medziskupinovú konzistentnosť medzi menej skúsenými a skúsenejšími skupinami pre obe hodnotenia a vnútroskupinovú konzistentnosť medzi týmito dvoma hodnoteniami.
(2) S použitím CT ako zlatého štandardu článok skúma, ktorý spôsob je spoľahlivejší na posúdenie kvality redukcie: laterálne alebo anteroposteriórne vyšetrenie.
Výsledky výskumu
1. V dvoch kolách hodnotení s CT ako referenčným štandardom sa medzi dvoma lekármi s rôznou úrovňou skúseností nezistili štatisticky významné rozdiely v senzitivite, špecifickosti, miere falošne pozitívnych výsledkov, miere falošne negatívnych výsledkov a ďalších parametroch súvisiacich s hodnotením kvality redukcie na základe intraoperačných röntgenových snímok.
2. Pri hodnotení kvality redukcie, vezmime si ako príklad prvé hodnotenie:
- Ak existuje zhoda medzi anteroposteriórnym a laterálnym hodnotením (obidve pozitívne alebo obe nepozitívne), spoľahlivosť predpovedania kvality redukcie na CT je 100 %.
- Ak existuje nezhoda medzi predozadným a laterálnym hodnotením, spoľahlivosť kritérií laterálneho hodnotenia pri predpovedaní kvality redukcie na CT je vyššia.
▲ Diagram znázorňuje pozitívnu oporu zobrazenú v predozadnom pohľade, zatiaľ čo v bočnom pohľade sa javí ako nepozitívna. To naznačuje nekonzistentnosť vo výsledkoch hodnotenia medzi predozadným a bočným pohľadom.
▲ Trojrozmerná CT rekonštrukcia poskytuje snímky z viacerých uhlov pozorovania a slúži ako štandard pre hodnotenie kvality redukcie.
V predchádzajúcich štandardoch pre redukciu intertrochanterických zlomenín okrem pozitívnej a negatívnej podpory existoval aj koncept „neutrálnej“ podpory, čo znamená anatomickú redukciu. Avšak kvôli problémom súvisiacim s rozlíšením fluoroskopie a rozlišovacou schopnosťou ľudského oka skutočná „anatomická redukcia“ teoreticky neexistuje a vždy existujú mierne odchýlky smerom k „pozitívnej“ alebo „negatívnej“ redukcii. Tím vedený Zhangom Shiminom v nemocnici Yangpu v Šanghaji publikoval článok (zabudol som na konkrétny odkaz, bol by som vďačný, keby ho niekto mohol poskytnúť), v ktorom naznačuje, že dosiahnutie pozitívnej podpory pri intertrochanterických zlomeninách môže viesť k lepším funkčným výsledkom v porovnaní s anatomickou redukciou. Preto vzhľadom na túto štúdiu by sa počas operácie malo vynaložiť úsilie na dosiahnutie pozitívnej podpory pri intertrochanterických zlomeninách, a to v predozadnom aj bočnom pohľade.
Čas uverejnenia: 19. januára 2024
