Zlomenina krčka stehennej kosti je častým a potenciálne zničujúcim poranením pre ortopedických chirurgov. Vzhľadom na krehké krvné zásobenie je výskyt nezrastených zlomenín a osteonekrózy vyšší. Optimálna liečba zlomenín krčka stehennej kosti je stále kontroverzná. Väčšina odborníkov sa domnieva, že pacienti nad 65 rokov môžu byť zvážení na artroplastiku a pacienti mladší ako 65 rokov môžu byť vybraní na operáciu vnútornej fixácie. Najzávažnejší vplyv na prietok krvi má subkapsulárna zlomenina krčka stehennej kosti. Subkapitálna zlomenina krčka stehennej kosti má najzávažnejší hemodynamický vplyv a uzavretá redukcia a vnútorná fixácia sú stále rutinnou liečebnou metódou subkapitálnej zlomeniny krčka stehennej kosti. Dobrá redukcia prispieva k stabilizácii zlomeniny, podporuje hojenie zlomeniny a zabraňuje nekróze hlavice stehennej kosti.
Nasleduje typický prípad subkapitálnej zlomeniny krčka stehennej kosti, v ktorom sa rozoberie, ako vykonať vnútornú fixáciu s uzavretým posunom pomocou kanylovanej skrutky.
Ⅰ Základné informácie o prípade
Informácie o pacientovi: muž, 45 rokov
Sťažnosť: bolesť ľavého bedrového kĺbu a obmedzenie aktivity počas 6 hodín.
Anamnéza: Pacient spadol počas kúpeľa, čo spôsobilo bolesť v ľavom bedrovom kĺbe a obmedzenie aktivity, ktoré sa nedalo zmierniť pokojom. Do našej nemocnice bol prijatý so zlomeninou krčka ľavej stehennej kosti na röntgenových snímkach. Do nemocnice bol prijatý v jasnom duševnom stave a zlej nálade so sťažnosťami na bolesť v ľavom bedrovom kĺbe a obmedzenie aktivity, nejedol a nevyprázdnil sa ani pri druhej stolici po úraze.
Ⅱ Fyzikálne vyšetrenie (celotelové vyšetrenie a vyšetrenie u špecialistu)
T 36,8 °C P87 úderov/min R20 úderov/min TK 135/85 mmHg
Normálny vývoj, dobrá výživa, pasívny postoj, jasná mentalita, spolupráca pri vyšetrení. Farba pokožky je normálna, elastická, bez opuchov alebo vyrážok, bez zväčšenia povrchových lymfatických uzlín v celom tele alebo lokálnej oblasti. Veľkosť hlavy, normálna morfológia, bez bolesti pri tlaku, objemu, lesklé vlasy. Obe zreničky sú rovnakej veľkosti a okrúhle, s citlivým svetelným reflexom. Krk bol mäkký, priedušnica bola centrovaná, štítna žľaza nebola zväčšená, hrudník bol symetrický, dýchanie bolo mierne skrátené, pri kardiopulmonálnej auskultácii nebola žiadna abnormalita, hranice srdca boli normálne pri perkusii, srdcová frekvencia bola 87 úderov/min, srdcový rytmus bol Qi, brucho bolo ploché a mäkké, nebola žiadna bolesť pri tlaku ani spätná bolesť. Pečeň a slezina neboli zistené a v obličkách nebola žiadna citlivosť. Predná a zadná bránica neboli vyšetrené a neboli zistené žiadne deformácie chrbtice, horných končatín a pravých dolných končatín s normálnym pohybom. Pri neurologickom vyšetrení boli prítomné fyziologické reflexy a patologické reflexy neboli vyvolané.
Nebol zjavný opuch ľavého bedrového kĺbu, zjavná tlaková bolesť v strede ľavého slabín, skrátená deformita vonkajšej rotácie ľavej dolnej končatiny, citlivosť v pozdĺžnej osi ľavej dolnej končatiny (+), dysfunkcia ľavého bedrového kĺbu, citlivosť a aktivita piatich prstov ľavej nohy boli v poriadku a dorzálna arteriálna pulzácia nohy bola normálna.
Ⅲ Pomocné vyšetrenia
Röntgenový snímok ukázal: subkapitálnu zlomeninu krčka ľavej stehennej kosti, vykĺbenie zlomeného konca.
Zvyšok biochemického vyšetrenia, röntgen hrudníka, kostná denzitometria a farebný ultrazvuk hlbokých žíl dolných končatín nepreukázali žiadne zjavné abnormality.
Ⅳ Diagnóza a diferenciálna diagnostika
Na základe anamnézy traumy pacienta, bolesti ľavého bedrového kĺbu, obmedzenia aktivity, fyzikálneho vyšetrenia skrátenia ľavej dolnej končatiny, deformácie vonkajšej rotácie, zjavnej citlivosti v slabinách, bolesti v pozdĺžnej osi ľavej dolnej končatiny (+), dysfunkcie ľavého bedrového kĺbu v kombinácii s röntgenovým snímkom možno jasne diagnostikovať zlomeninu trochanteru. Zlomenina trochanteru môže mať tiež bolesť bedrového kĺbu a obmedzenie aktivity, ale zvyčajne je zjavný lokálny opuch, tlakový bod sa nachádza v trochantere a uhol vonkajšej rotácie je väčší, takže sa dá odlíšiť.
Ⅴ Liečba
Po kompletnom vyšetrení bola vykonaná uzavretá redukcia a vnútorná fixácia dutým klincom.
Predoperačný film vyzerá takto
Manéver s vnútornou rotáciou a trakciou postihnutej končatiny s miernou abdukciou postihnutej končatiny po obnovení a fluoroskopii preukázal dobrú obnovu.
Na povrch tela bol v smere krčka stehennej kosti umiestnený Kirschnerov čap pre fluoroskopiu a podľa miesta konca čapu bol urobený malý kožný rez.
Vodiaci kolík sa zavedie do krčka stehennej kosti rovnobežne s povrchom tela v smere Kirschnerovho kolíka, pričom sa udržiava predný sklon približne 15 stupňov, a vykoná sa fluoroskopia.
Druhý vodiaci kolík sa zavádza cez femorálnu ostrohu pomocou vodidla rovnobežného so spodnou stranou smeru prvého vodiaceho kolíka.
Tretia ihla sa zavádza rovnobežne so zadnou stranou prvej ihly cez vodidlo.
Pomocou laterálneho fluoroskopického snímku žaby bolo vidieť, že všetky tri Kirschnerove čapy sa nachádzajú v krčku stehennej kosti.
Vyvŕtajte otvory v smere vodiaceho čapu, zmerajte hĺbku a potom vyberte vhodnú dĺžku dutého klinca zaskrutkovaného pozdĺž vodiaceho čapu. Odporúča sa najskôr zaskrutkovať dutý klinec do stehennej chrbtice, aby sa zabránilo strate resetu.
Postupne zaskrutkujte ďalšie dve kanylované skrutky a pozrite sa cez ne
Stav rezu kože
Pooperačný revízny film
V kombinácii s vekom pacienta, typom zlomeniny a kvalitou kosti sa uprednostnila uzavretá repozičná vnútorná fixácia dutými klincami, ktorá má výhody malej traumy, spoľahlivého fixačného účinku, jednoduchej obsluhy a ľahkého zvládnutia, umožňuje kompresiu pomocou elektrického valca, dutá štruktúra prispieva k intrakraniálnej dekompresii a rýchlosť hojenia zlomeniny je vysoká.
Zhrnutie
1 Umiestnenie Kirschnerových ihiel na povrchu tela pomocou fluoroskopie umožňuje určiť bod a smer vpichu ihly a rozsah rezu kože;
2 Tri Kirschnerove kolíky by mali byť čo najviac rovnobežné, obrátené kľukaté a čo najbližšie k okraju, čo prispieva k stabilizácii zlomeniny a neskoršej klznej kompresii;
3 Spodný vstupný bod Kirschnerovho čapu by mal byť zvolený na najvýraznejšom laterálnom hrebeni stehennej kosti, aby sa zabezpečilo, že čap bude v strede krčka stehennej kosti, zatiaľ čo hroty dvoch horných čapov sa môžu posúvať dopredu a dozadu pozdĺž najvýraznejšieho hrebeňa, aby sa uľahčilo priľnutie;
4. Kirschnerov čap nezatláčajte príliš hlboko naraz, aby ste predišli preniknutiu do kĺbového povrchu, vrták sa dá prevŕtať cez líniu zlomeniny, čo slúži na zabránenie prevŕtania cez hlavicu stehennej kosti a druhé na stlačenie dutého klinca;
5. Duté skrutky zaskrutkované takmer do a potom trochu cez, posúďte presnú dĺžku dutej skrutky. Ak dĺžka nie je príliš veľká, snažte sa vyhnúť častej výmene skrutiek. Ak máte osteoporózu, výmena skrutiek v podstate stáva neplatnou fixáciou skrutiek. Pre prognózu pacienta je efektívna fixácia skrutiek, ale dĺžka skrutiek je len o niečo horšia ako dĺžka neefektívnej fixácie skrutiek, čo je oveľa lepšie!
Čas uverejnenia: 15. januára 2024
