Novinky - Postup vnútornej fixácie femorálnej dlahy

Existujú dva typy chirurgických metód, dlahové skrutky a intramedulárne piny, pričom prvé zahŕňajú všeobecné dlahové skrutky a kompresné dlahové skrutky systému AO a druhé zahŕňajú uzavreté a otvorené retrográdne alebo retrográdne piny. Výber závisí od konkrétneho miesta a typu zlomeniny.
Intramedulárna fixácia čapom má výhody malej expozície, menšieho strhávania, stabilnej fixácie, bez potreby externej fixácie atď. Je vhodná pre zlomeniny strednej tretiny, hornej tretiny stehennej kosti, viacsegmentové zlomeniny a patologické zlomeniny. Pri zlomeninách dolnej tretiny je kvôli veľkej medulárnej dutine a množstvu spongióznej kosti ťažké kontrolovať rotáciu intramedulárneho čapu a fixácia nie je bezpečná, hoci sa dá spevniť skrutkami, je vhodnejšia pre oceľové platničky.

I Otvorená fixácia na zlomeninu femur hriadeľa s intramedulárnym klincom
(1) Incízia: Vykoná sa laterálny alebo zadný laterálny rez stehennej kosti so stredom v mieste zlomeniny, s dĺžkou 10 – 12 cm, ktorý prereže kožu a širokú fasciu a odhalí laterálny stehenný sval.
Bočný rez sa robí na línii medzi veľkým trochanterom a laterálnym kondylom stehennej kosti a kožný rez zadného laterálneho rezu je rovnaký alebo mierne neskorší, s hlavným rozdielom, že laterálny rez rozdeľuje m. vastus lateralis, zatiaľ čo zadný laterálny rez vstupuje do zadného intervalu m. vastus lateralis cez m. vastus lateralis. (Obr. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)

Anterolaterálny rez sa na druhej strane vedie cez líniu od prednej hornej bedrovej chrbtice k vonkajšiemu okraju pately a je prístupný cez laterálny stehenný sval a priamy sval stehenný, čo môže viesť k poraneniu medziľahlého stehenného svalu a nervových konárov vedúcich k laterálnemu stehennému svalu a konárom tepny rotator femoris externus, a preto sa používa zriedkavo alebo nikdy (obr. 3.5.5.2-3).

(2) Expozícia: Oddeľte a potiahnite laterálny stehenný sval dopredu a vsuňte ho do intervalu s bicepsovým svalom stehenným, alebo priamo prerežte a oddeľte laterálny stehenný sval, ale krvácanie je väčšie. Prerežte periost, aby sa odhalili horné a dolné zlomené konce zlomeniny stehennej kosti, a odhaľte rozsah zlomeniny v takej miere, aby ho bolo možné vidieť a rekonštruovať, a čo najmenej odstráňte mäkké tkanivá.
(3) Oprava vnútornej fixácie: Addukcia postihnutej končatiny, odkrytie proximálneho zlomeného konca, vloženie ihly v tvare slivky alebo ihly v tvare V a skúste zmerať, či je hrúbka ihly vhodná. Ak dôjde k zúženiu dreňovej dutiny, na jej správnu opravu a rozšírenie sa môže použiť expandér dreňovej dutiny, aby sa zabránilo tomu, že ihla nebude môcť vstúpiť a vytiahnuť sa. Zlomený koniec sa zafixuje držiakom na kosť, retrográdne sa zavedie intramedulárna ihla, prenikne sa do stehennej kosti z veľkého trochanteru a keď koniec ihly zatlačí nahor cez kožu, urobí sa na tomto mieste malý rez 3 cm a pokračovanie v zavádzaní intramedulárnej ihly pokračuje, kým sa neobjaví mimo kože. Intramedulárna ihla sa vytiahne, presmeruje, prejde cez foramen z veľkého trochanteru a potom sa zavedie proximálne k rovine prierezu. Vylepšené intramedulárne ihly majú malé zaoblené konce s extrakčnými otvormi. Potom nie je potrebné vyťahovať a meniť smer a ihla sa dá raz vyraziť a potom zapichnúť. Alternatívne sa ihla môže zaviesť retrográdne pomocou vodiacej tyče a odkryť ju mimo veľkého trochanterického rezu a potom sa intramedulárny tyč môže zaviesť do predĺženej dutiny.
Ďalšia obnova zlomeniny. Anatomické zarovnanie je možné dosiahnuť použitím páky proximálneho intramedulárneho čapu v spojení s otáčaním kostného vypáčenia, trakciou a zaistením zlomeniny. Fixácia sa dosiahne pomocou držiaka kosti a intramedulárny čap sa potom zatlačí tak, aby extrakčný otvor čapu smeroval dozadu a prispôsobil sa zakriveniu stehennej kosti. Koniec ihly by mal dosiahnuť príslušnú časť distálneho konca zlomeniny, ale nie cez chrupavkovú vrstvu, a koniec ihly by mal byť ponechaný 2 cm mimo trochanteru, aby sa dal neskôr vybrať. (Obr. 3.5.5.2-4)

Po fixácii skúste pasívny pohyb končatiny a pozorujte prípadnú nestabilitu. Ak je potrebné vymeniť hrubšiu intramedulárnu ihlu, je možné ju vybrať a nahradiť. Ak dôjde k miernemu uvoľneniu a nestabilite, je možné pridať skrutku na posilnenie fixácie. (Obr. 3.5.5.2-4)
Rana bola nakoniec prepláchnutá a po vrstvách uzavretá. Nasadila sa sadrová topánka proti vonkajšej rotácii.
II. dlaha, skrutka, vnútorná fixácia
Vnútorná fixácia oceľovými dlahovými skrutkami sa môže použiť vo všetkých častiach stehenného drieku, ale spodná 1/3 je pre tento typ fixácie vhodnejšia kvôli širokej medulárnej dutine. Môže sa použiť bežná oceľová dlaha alebo kompresná oceľová dlaha AO. Druhá je pevnejšia a pevnejšie fixovaná bez vonkajšej fixácie. Ani jedna z nich sa však nevyhne úlohe maskovania napätia a nedodrží princíp rovnakej pevnosti, ktorý je potrebné zlepšiť.
Táto metóda má väčší rozsah odlupovania, väčšiu vnútornú fixáciu, ovplyvňuje hojenie a má aj nedostatky.
Pri nedostatku intramedulárnych čapov sú podmienky staré zlomeniny, dreňové zakrivenie alebo veľká časť nepriechodnej a dolná 1/3 zlomeniny je prispôsobivejšia.
(1) Laterálny femorálny alebo zadný laterálny rez.
(2)(2) Odkrytie zlomeniny a v závislosti od okolností by sa mala upraviť a vnútorne fixovať pomocou skrutiek s dlahou. Dlaha by sa mala umiestniť na stranu laterálneho napätia, skrutky by mali prechádzať kortikálnou kosťou na oboch stranách a dĺžka dlahy by mala byť 4-5-násobkom priemeru kosti v mieste zlomeniny. Dĺžka dlahy je 4 až 8-násobkom priemeru zlomeniny kosti. V stehennej kosti sa bežne používajú dlahy so 6 až 8 otvormi. Veľké rozdrvené fragmenty kosti je možné fixovať ďalšími skrutkami a na mediálnu stranu rozdrvenej zlomeniny je možné súčasne umiestniť veľký počet kostných štepov. (Obr. 3.5.5.2-5).