V súčasnosti sa na internú fixáciu zlomenín distálneho rádia na klinike používajú rôzne anatomické uzamykacie dlahové systémy.Tieto vnútorné fixácie poskytujú lepšie riešenie pre niektoré zložité typy zlomenín a v niektorých smeroch rozširujú indikácie na operáciu pri nestabilných zlomeninách distálneho rádia, najmä pri osteoporóze.Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a iní publikovali sériu článkov v JBJS o svojich zisteniach o fixácii zlomenín distálneho rádia a súvisiacich chirurgických technikách.Tento článok sa zameriava na chirurgický prístup k fixácii zlomenín distálneho rádia na základe vnútornej fixácie špecifického bloku zlomeniny.
Chirurgické techniky
Trojstĺpcová teória, založená na biomechanických a anatomických charakteristikách distálneho ulnárneho rádia, je základom pre vývoj a klinickú aplikáciu systému 2,4 mm dlahy.Rozdelenie troch stĺpcov je znázornené na obrázku 1.
Obr. 1 Trojstĺpcová teória distálneho ulnárneho rádia.
Bočný stĺpec je laterálna polovica distálneho rádia, vrátane navicular fossa a radiálnej tuberosity, ktorá podopiera karpálne kosti na radiálnej strane a je zdrojom niektorých väzov, ktoré stabilizujú zápästie.
Stredný stĺpec je stredná polovica distálneho rádia a zahŕňa lunátnu jamku (spojenú s lunátom) a sigmoidný zárez (spojený s distálnou ulnou) na kĺbovom povrchu.Pri normálnej záťaži sa zaťaženie z lunátnej jamky prenáša do rádiusu cez lunátnu jamku.Lakťový laterálny stĺpec, ktorý zahŕňa distálnu ulnu, trojuholníkovú fibrochrupku a dolný ulnárno-radiálny kĺb, prenáša zaťaženie z lakťových zápästných kostí, ako aj z dolného ulnárno-radiálneho kĺbu a má stabilizačný účinok.
Zákrok sa vykonáva v anestézii brachiálneho plexu a nevyhnutné je intraoperačné röntgenové zobrazenie C ramena.Minimálne 30 minút pred začiatkom výkonu boli podané intravenózne antibiotiká a na zníženie krvácania bol použitý pneumatický turniket.
Fixácia palmárnej platničky
Pri väčšine zlomenín je možné použiť palmárny prístup na vizualizáciu medzi radiálnym karpálnym flexorom a radiálnou artériou.Po identifikácii a stiahnutí flexor carpi radialis longus sa vizualizuje hlboký povrch m. pronator teres a zdvihne sa separácia v tvare písmena „L“.Pri zložitejších zlomeninách môže byť šľacha brachioradialis ďalej uvoľnená, aby sa uľahčila redukcia zlomeniny.
Kirschnerov kolík je vložený do radiálneho karpálneho kĺbu, ktorý pomáha definovať najvzdialenejšie hranice rádia.Ak je na artikulárnom okraji prítomná malá zlomenina, na fixáciu možno na distálny artikulárny okraj rádia umiestniť palmárnu 2,4 mm oceľovú dlahu.Inými slovami, malá zlomenina na kĺbovom povrchu lunate môže byť podopretá 2,4 mm "L" alebo "T" doskou, ako je znázornené na obrázku 2.
Pri dorzálne posunutých extraartikulárnych zlomeninách je užitočné všimnúť si nasledujúce body.Po prvé, je dôležité dočasne resetovať zlomeninu, aby ste sa uistili, že na konci zlomeniny nie je zapustené žiadne mäkké tkanivo.Po druhé, u pacientov bez osteoporózy je možné zlomeninu redukovať pomocou dlahy: najprv sa na distálny koniec palmárnej anatomickej dlahy umiestni zaisťovacia skrutka, ktorá sa pripevní k posunutému distálnemu segmentu zlomeniny, potom sa umiestni distálny a proximálne segmenty zlomeniny sa redukujú pomocou dlahy a nakoniec sa proximálne umiestnia ďalšie skrutky
OBRÁZOK 3 Mimokĺbová zlomenina dorzálne posunutého distálneho rádia je redukovaná a fixovaná palmárnym prístupom.OBRÁZOK 3-A Po dokončení expozície cez radiálny karpálny flexor a radiálnu artériu sa do radiálneho karpálneho kĺbu umiestni hladký Kirschnerov kolík.Obrázok 3-B Manipulácia s posunutou metakarpálnou kôrou na jej resetovanie.
Obrázok 3-C a obrázok 3-DA hladký Kirschnerov kolík je umiestnený z radiálneho drieku cez líniu zlomeniny, aby dočasne zafixoval koniec zlomeniny.
Obr. 3-E Adekvátna vizualizácia operačného poľa sa dosiahne použitím retraktora pred umiestnením dlahy.OBRÁZOK 3-F Distálny rad zaisťovacích skrutiek je umiestnený blízko subchondrálnej kosti na konci distálneho záhybu.
Obrázok 3-G Röntgenová skiaskopia by sa mala použiť na potvrdenie polohy dlahy a distálnych skrutiek.Obrázok 3-H Proximálna časť dlahy by v ideálnom prípade mala mať určitú vôľu (uhol 10 stupňov) od diafýzy, aby sa dlaha mohla pripevniť k diafýze a ďalej sa resetoval blok distálnej zlomeniny.Obrázok 3-I Utiahnutím proximálnej skrutky obnovíte palmárny sklon distálnej zlomeniny.Pred úplným utiahnutím skrutky odstráňte Kirschnerov kolík.
Obrázky 3-J a 3-K Intraoperačné rádiografické snímky potvrdzujú, že zlomenina bola konečne anatomicky premiestnená a skrutky dlahy boli uspokojivo umiestnené.
Fixácia dorzálnej dlahy Chirurgický prístup k obnaženiu dorzálnej časti distálneho rádia závisí najmä od typu zlomeniny a v prípade zlomeniny s dvoma alebo viacerými fragmentmi intraartikulárnej zlomeniny je cieľom liečby hlavne fixácia oboch radiálny a mediálny stĺp súčasne.Intraoperačne musia byť podporné pásy extenzorov narezané dvoma hlavnými spôsobmi: pozdĺžne v 2. a 3. kompartmente extenzora, so subperiostálnou disekciou do 4. kompartmentu extenzora a retrakciou zodpovedajúcej šľachy;alebo druhú incíziu nosného pásu medzi 4. a 5. oddielom extenzora, aby sa obnažili dva stĺpiky oddelene (obr. 4).
S zlomeninou sa manipuluje a dočasne sa fixuje Kirschnerovým kolíkom bez závitu a urobia sa rádiografické snímky, aby sa určilo, že zlomenina je dobre posunutá.Potom sa dorzálna ulnárna (stredný stĺpec) strana polomeru stabilizuje pomocou 2,4 mm "L" alebo "T" platne.Dorzálna ulnárna dlaha je tvarovaná tak, aby zaistila pevné uchytenie na dorzálnej ulnárnej strane distálneho rádia.Dlahy je možné umiestniť aj čo najbližšie k dorzálnej strane distálneho lunátu, pretože zodpovedajúce drážky na spodnej strane každej dlahy umožňujú ohýbanie a tvarovanie dlahy bez poškodenia závitov v otvoroch pre skrutky (obr. 5). .
Upevnenie dlahy radiálneho stĺpika je relatívne jednoduché, pretože povrch kosti medzi prvým a druhým oddielom extenzora je relatívne plochý a môže byť v tejto polohe fixovaný pomocou správne tvarovanej dlahy.Ak je Kirschnerov čap umiestnený v extrémnej distálnej časti radiálneho tuberosity, distálny koniec dlahy radiálneho stĺpika má drážku zodpovedajúcu Kirschnerovmu čapu, ktorá nezasahuje do polohy dlahy a udržuje zlomeninu na mieste. (obr. 6).
4 Odkrytie dorzálnej plochy distálneho rádia Obr.Podporný pás sa otvorí z 3. medzikostného kompartmentu extenzora a šľacha extensor hallucis longus sa stiahne.
Obr. 5 Na fixáciu dorzálnej časti kĺbovej plochy lunáta sa zvyčajne tvaruje dorzálna „T“ alebo „L“ dlaha (obr. 5-A a obr. 5-B).Po upevnení dorzálnej dlahy na kĺbovom povrchu lunáta je zabezpečená radiálna stĺpiková dlaha (obrázky 5-C až 5-F).Dve dlahy sú umiestnené pod uhlom 70 stupňov, aby sa zlepšila stabilita vnútornej fixácie.
Obr. 6 Dlaha s radiálnym stĺpikom je správne vytvarovaná a umiestnená v radiálnom stĺpe, pričom si všimnite zárez na konci dlahy, ktorý umožňuje dlahe vyhnúť sa dočasnej fixácii Kirschnerovho čapu bez toho, aby to zasahovalo do polohy dlahy.
Dôležité pojmy
Indikácie pre fixáciu metakarpálnej platničky
Vysunuté metakarpálne intraartikulárne zlomeniny (Bartonove zlomeniny)
posunuté extraartikulárne zlomeniny (Collesove a Smithove zlomeniny).Stabilnú fixáciu je možné dosiahnuť skrutkovými dlahami aj v prípade osteoporózy.
Vysunuté zlomeniny metakarpálneho lunátneho kĺbového povrchu
Indikácie pre fixáciu dorzálnej platničky
S poranením interkarpálneho väzu
Zlomenina povrchu dorzálneho lunátneho kĺbu
Dorzálne strihaná dislokácia zlomeniny radiálneho karpálneho kĺbu
Kontraindikácie fixácie palmárnej platničky
Ťažká osteoporóza s výraznými funkčnými obmedzeniami
Dorzálna radiálna zlomenina zápästia dislokácia
Prítomnosť viacerých zdravotných komorbidít
Kontraindikácie fixácie dorzálnej platničky
Viaceré zdravotné komorbidity
Nepremiestnené zlomeniny
Ľahko urobte chyby pri fixácii dlaňovej dosky
Poloha dlahy je veľmi dôležitá, pretože dlaha nielen podopiera hmotu zlomeniny, ale správna poloha bráni aj zasahovaniu distálnej zaisťovacej skrutky do radiálneho karpálneho kĺbu.Starostlivé intraoperačné röntgenové snímky, premietané v rovnakom smere ako radiálny sklon distálneho rádia, umožňujú presnú vizualizáciu kĺbovej plochy radiálnej strany distálneho rádia, ktorú je možné presnejšie zobraziť aj umiestnením ulnárnych skrutiek najskôr počas prevádzka.
Preniknutie skrutky do dorzálnej kôry so sebou nesie riziko provokácie šľachy extenzora a spôsobenie ruptúry šľachy.Zaisťovacie skrutky fungujú inak ako bežné skrutky a nie je potrebné skrutkami prenikať do dorzálnej kôry.
S fixáciou chrbtovej dlahy sa ľahko robia chyby
Vždy existuje riziko preniknutia skrutky do radiálneho karpálneho kĺbu a podobne ako pri prístupe opísanom vyššie v súvislosti s palmárnou platničkou je potrebné urobiť šikmý výstrel, aby sa zistilo, či je poloha skrutky bezpečná.
Ak sa najskôr vykoná fixácia radiálneho stĺpca, skrutky v radiálnom tuberosite ovplyvnia vyhodnotenie následnej fixácie resurfacingu kĺbovej plochy lunáta.
Distálne skrutky, ktoré nie sú úplne zaskrutkované do otvoru pre skrutku, môžu rozhýbať šľachu alebo dokonca spôsobiť pretrhnutie šľachy.
Čas odoslania: 28. decembra 2023
