V súčasnosti sa v klinickej praxi používa rôzne systémy anatomických uzamykateľných platničiek na vnútornú fixáciu zlomenín distálneho vretenného kĺbu. Tieto vnútorné fixácie poskytujú lepšie riešenie pre niektoré zložité typy zlomenín a v niektorých ohľadoch rozširujú indikácie pre chirurgický zákrok pri nestabilných zlomeninách distálneho vretenného kĺbu, najmä pri zlomeninách s osteoporózou. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a ďalší publikovali v JBJS sériu článkov o svojich zisteniach o fixácii zlomenín distálneho vretenného kĺbu uzamykateľnou platničkou a súvisiacich chirurgických technikách. Tento článok sa zameriava na chirurgický prístup k fixácii zlomenín distálneho vretenného kĺbu založený na vnútornej fixácii špecifického bloku zlomeniny.
Chirurgické techniky
Teória troch stĺpcov, založená na biomechanických a anatomických charakteristikách distálneho ulnárneho rádiusu, je základom pre vývoj a klinické použitie 2,4 mm dlahového systému. Rozdelenie troch stĺpcov je znázornené na obrázku 1.
Obr. 1 Trojstĺpcová teória distálneho ulnárneho rádiusu.
Bočný stĺpec je laterálna polovica distálneho vretenného kĺbu vrátane navikulárnej jamky a radiálneho hrbolčeka, ktorý podopiera karpálne kosti na radiálnej strane a je východiskovým bodom niektorých väzov, ktoré stabilizujú zápästie.
Stredný stĺpec je mediálna polovica distálnej časti vretennej kosti a zahŕňa lunátnu jamku (spojenú s lunátnou kosťou) a sigmoidálny zárez (spojený s distálnou ulnou) na kĺbovom povrchu. Pri normálnom zaťažení sa zaťaženie z lunátnej jamky prenáša na vretennú kosť cez lunátnu jamku. Laterálny stĺpec ulnárnej kosti, ktorý zahŕňa distálnu ulnu, trojuholníkovú fibrochrupavku a dolný ulnárno-radiálny kĺb, nesie zaťaženie z ulnárnych karpálnych kostí, ako aj z dolného ulnárno-radiálneho kĺbu a má stabilizačný účinok.
Zákrok sa vykonáva v anestézii brachiálneho plexu a nevyhnutné je intraoperačné röntgenové zobrazenie C-ramena. Intravenózne antibiotiká sa podali najmenej 30 minút pred začiatkom zákroku a na zníženie krvácania sa použil pneumatický škrtidlo.
Fixácia palmárnej platničky
Pri väčšine zlomenín sa na vizualizáciu priestoru medzi radiálnym karpálnym flexorom a radiálnou tepnou môže použiť palmárny prístup. Po identifikácii a retrakcii svalu flexor carpi radialis longus sa vizualizuje hlboký povrch svalu pronator teres a zdvihne sa oddelenie v tvare písmena „L“. Pri zložitejších zlomeninách sa môže šľacha brachioradialis ďalej uvoľniť, aby sa uľahčila repozícia zlomeniny.
Do radiálneho karpálneho kĺbu sa zavedie Kirschnerov kolík, ktorý pomáha definovať distálne hranice vretennej kosti. Ak je na kĺbovom okraji prítomná malá zlomenina, možno na distálny kĺbový okraj vretennej kosti umiestniť palmárnu 2,4 mm oceľovú platničku na fixáciu. Inými slovami, malá zlomenina na kĺbovom povrchu lunátnej kosti môže byť podopretá 2,4 mm platničkou v tvare „L“ alebo „T“, ako je znázornené na obrázku 2.
Pri dorzálne dislokovaných extraartikulárnych zlomeninách je užitočné uvedomiť si nasledujúce body. Po prvé, je dôležité dočasne nastaviť zlomeninu, aby sa zabezpečilo, že na konci zlomeniny nie je uložené žiadne mäkké tkanivo. Po druhé, u pacientov bez osteoporózy je možné zlomeninu redukovať pomocou dlahy: najprv sa na distálny koniec palmárnej anatomickej dlahy umiestni zaisťovacia skrutka, ktorá sa pripevní k dislokovanému distálnemu segmentu zlomeniny, potom sa pomocou dlahy redukujú distálne a proximálne segmenty zlomeniny a nakoniec sa proximálne umiestnia ďalšie skrutky.
OBRÁZOK 3 Extraartikulárna zlomenina dorzálne dislokovaného distálneho rádiusu je redukovaná a fixovaná palmárnym prístupom. OBRÁZOK 3-A Po dokončení expozície cez radiálny karpálny flexor a radiálnu artériu sa do radiálneho karpálneho kĺbu umiestni hladký Kirschnerov čap. Obrázok 3-B Manipulácia s dislokovanou metakarpálnou kôrou za účelom jej resetovania.
Obrázok 3-C a obrázok 3-DA znázorňuje hladký Kirschnerov kolík, ktorý sa umiestni z radiálneho drieku cez líniu zlomeniny, aby sa dočasne fixoval koniec zlomeniny.
Obr. 3-E Dostatočná vizualizácia operačného poľa sa dosiahne použitím retraktora pred umiestnením dlahy. OBRÁZOK 3-F Distálny rad zaisťovacích skrutiek sa umiestni v blízkosti subchondrálnej kosti na konci distálneho záhybu.
Obrázok 3-G Na potvrdenie polohy dlahy a distálnych skrutiek by sa mala použiť röntgenová fluoroskopia. Obrázok 3-H Proximálna časť dlahy by mala mať ideálne určitú vôľu (uhol 10 stupňov) od diafýzy, aby sa dlaha mohla pripevniť k diafýze a ďalej sa umiestnil distálny blok zlomeniny. Obrázok 3-I Utiahnite proximálnu skrutku, aby sa obnovil palmárny sklon distálnej zlomeniny. Pred úplným utiahnutím skrutky odstráňte Kirschnerov čap.
Obrázky 3-J a 3-K Intraoperačné rádiografické snímky potvrdzujú, že zlomenina bola nakoniec anatomicky premiestnená a skrutky dlahy boli uspokojivo umiestnené.
Fixácia dorzálnou dlahou Chirurgický prístup k odkrytiu dorzálnej strany distálneho rádiusu závisí hlavne od typu zlomeniny a v prípade zlomeniny s dvoma alebo viacerými intraartikulárnymi fragmentmi je cieľom liečby hlavne súčasná fixácia radiálneho aj mediálneho stĺpca. Intraoperačne sa musia podporné pásy extenzorov narezať dvoma hlavnými spôsobmi: pozdĺžne v 2. a 3. extenzorovom kompartmente so subperiostálnou disekciou do 4. extenzorového kompartmentu a retrakciou zodpovedajúcej šľachy; alebo druhým rezom podporného pásu medzi 4. a 5. extenzorovým kompartmentom, aby sa dva stĺpce odkryli samostatne (obr. 4).
Zlomenina sa ošetrí a dočasne fixuje Kirschnerovým čapom bez závitu a urobia sa rádiografické snímky, aby sa zistilo, či je zlomenina dobre dislokovaná. Následne sa dorzálna ulnárna (stredný stĺpec) strana vretennej kosti stabilizuje 2,4 mm platničkou v tvare „L“ alebo „T“. Dorzálna ulnárna platnička je tvarovaná tak, aby zabezpečila tesné priliehanie k dorzálnej ulnárnej strane distálneho vretenného kĺbu. Platničky je možné umiestniť aj čo najbližšie k dorzálnej strane distálneho lunátu, pretože zodpovedajúce drážky na spodnej strane každej platničky umožňujú ohýbanie a tvarovanie platničiek bez poškodenia závitov v otvoroch pre skrutky (obr. 5).
Fixácia dlahy radiálneho stĺpca je relatívne jednoduchá, pretože povrch kosti medzi prvým a druhým extenzorovým kompartmentom je relatívne plochý a v tejto polohe sa dá fixovať pomocou správne tvarovanej dlahy. Ak je Kirschnerov čap umiestnený v extrémnej distálnej časti tuberkuly radiálneho svalu, distálny koniec dlahy radiálneho stĺpca má drážku, ktorá zodpovedá Kirschnerovmu čapu, ktorý neprekáža v polohe dlahy a udržiava zlomeninu na mieste (obr. 6).
Obr. 4 Odkrytie dorzálneho povrchu distálneho vretenného svalu. Podporný pás je otvorený z 3. interosseálneho priestoru extenzora a šľacha extenzora hallucis longus je retrakovaná.
Obr. 5 Na fixáciu dorzálnej strany kĺbovej plochy lunátneho kĺbu sa zvyčajne tvaruje dorzálna dlaha v tvare „T“ alebo „L“ (obr. 5-A a obr. 5-B). Po upevnení dorzálnej dlahy na kĺbovej ploche lunátneho kĺbu sa upevní radiálna stĺpcová dlaha (obrázky 5-C až 5-F). Dve dlahy sa umiestnia k sebe pod uhlom 70 stupňov, aby sa zlepšila stabilita vnútornej fixácie.
Obr. 6 Doska radiálneho stĺpca je správne tvarovaná a umiestnená v radiálnom stĺpci, pričom je potrebné všimnúť si zárez na konci dosky, ktorý umožňuje, aby sa doska vyhla dočasnej fixácii Kirschnerovým čapom bez narušenia polohy dosky.
Dôležité koncepty
Indikácie pre fixáciu metakarpálnej platničky
Vnútrokĺbové zlomeniny metakarpálu s vykĺbením (Bartonove zlomeniny)
dislokované extraartikulárne zlomeniny (zlomeniny Collesa a Smitha). Stabilnú fixáciu je možné dosiahnuť skrutkovými dlahami aj pri osteoporóze.
Zlomeniny kĺbového povrchu metakarpálneho lunátu s vykĺbením
Indikácie pre fixáciu dorzálnej platničky
S poranením interkarpálneho väzu
Zlomenina povrchu dorzálneho lunátneho kĺbu s vykĺbením
Dorzálne strihaná zlomenina radiálneho karpálneho kĺbu s vykĺbením
Kontraindikácie pre fixáciu palmárnou platničkou
Závažná osteoporóza s významnými funkčnými obmedzeniami
Vykĺbenie zlomeniny dorzálneho radiálneho zápästia
Prítomnosť viacerých zdravotných komorbidít
Kontraindikácie fixácie dorzálnou platničkou
Viaceré zdravotné komorbidity
Nedislokované zlomeniny
Chyby, ktoré sa ľahko robia pri fixácii palmárnej platničky
Poloha dlahy je veľmi dôležitá, pretože dlaha nielenže podopiera zlomeninu, ale správne umiestnenie tiež zabraňuje vniknutiu distálnej zaisťovacej skrutky do radiálneho karpálneho kĺbu. Starostlivo zhotovené intraoperačné röntgenové snímky, premietané v rovnakom smere ako radiálny sklon distálneho vretenného kĺbu, umožňujú presnú vizualizáciu kĺbového povrchu radiálnej strany distálneho vretenného kĺbu, ktorý je možné presnejšie vizualizovať aj umiestnením ulnárnych skrutiek ako prvých počas operácie.
Preniknutie skrutiek do dorzálneho kortexu so sebou nesie riziko podráždenia extenzorovej šľachy a spôsobenia ruptúry šľachy. Zaisťovacie skrutky fungujú inak ako bežné skrutky a nie je potrebné skrutkami preniknúť do dorzálneho kortexu.
Pri fixácii dorzálnej platničky sa ľahko robia chyby
Vždy existuje riziko preniknutia skrutky do radiálneho karpálneho kĺbu a podobne ako pri vyššie opísanom prístupe v súvislosti s palmárnou platničkou sa musí urobiť šikmý snímok, aby sa zistilo, či je poloha skrutky bezpečná.
Ak sa najprv vykoná fixácia radiálneho stĺpca, skrutky v radiálnom hrbolčeku ovplyvnia vyhodnotenie následnej fixácie kĺbovej plochy a obnovy lunátneho kĺbu.
Distálne skrutky, ktoré nie sú úplne zaskrutkované do otvoru pre skrutku, môžu poškodiť šľachu alebo dokonca spôsobiť jej pretrhnutie.
Čas uverejnenia: 28. decembra 2023
