V súčasnosti na vnútornú fixáciu zlomenín distálneho polomeru sa na klinike používajú rôzne systémy anatomických blokovacích doštičiek. Tieto vnútorné fixácie poskytujú lepšie riešenie pre niektoré zložité typy zlomenín a v niektorých ohľadoch rozširujú indikácie chirurgického zákroku pre nestabilné zlomeniny distálneho polomeru, najmä tie s osteoporózou. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital a ďalší publikoval sériu článkov v JBJ o svojich zisteniach o uzamykateľnej frakcii distálneho polomeru a súvisiacich chirurgických techník. Tento článok sa zameriava na chirurgický prístup k fixácii zlomenín distálneho polomeru na základe vnútornej fixácie špecifického bloku zlomenín.
Chirurgické techniky
Teória troch stĺpcov, založená na biomechanických a anatomických charakteristikách distálneho ulnárneho polomeru, je základom pre vývoj a klinickú aplikáciu systému doštičiek s rozmermi 2,4 mm. Rozdelenie troch stĺpcov je znázornené na obrázku 1.
Obr. 1 Teória trojbodovej teórie distálneho ulnárneho polomeru.
Bočný stĺpec je bočná polovica distálneho polomeru, vrátane navikulárnej fosície a radiálnej tuberozity, ktorá podporuje karpálne kosti na radiálnej strane a je pôvodom niektorých väzov, ktoré stabilizujú zápästie.
Stredný stĺpec je stredná polovica distálneho polomeru a zahŕňa fossu Lunate (spojenú s lunátom) a sigmoidný zárez (spojený s distálnou ulna) na kĺbovom povrchu. Normálne sa načítava zaťaženie z fosície Lunate Fossa do polomeru cez fossu Lunate. Ulnárny laterálny stĺpec, ktorý zahŕňa distálnu ulnu, trojuholníkovú fibrocartiláž a dolný ulnárny kĺb, nesie zaťaženie z ulnárnych karpálnych kostí, ako aj z dolného kĺbu ulnárneho radu a má stabilizačný účinok.
Tento postup sa vykonáva v rámci brachiálnej plexusovej anestézie a intraoperačné röntgenové zobrazovanie C-ramene je nevyhnutné. Intravenózne antibiotiká sa podávali najmenej 30 minút pred začiatkom postupu a na zníženie krvácania sa použil pneumatický turniket.
Fixácia palmovej dosky
Pre väčšinu zlomenín sa môže na vizualizáciu medzi radiálnym karpálnym ohybom a radiálnou tepnou použiť palmový prístup. Po identifikácii a stiahnutí flexor carpi radialis longus sa vizualizuje hlboký povrch svalu pronátora teres a zdvihne sa separácia v tvare „L“. Pri zložitejších zlomeninách sa môže ďalej uvoľniť šľacha brachioradialis, aby sa uľahčila zníženie zlomenín.
Kirschnerový kolík sa vkladá do radiálneho karpálneho kĺbu, ktorý pomáha definovať distálne limity polomeru. Ak je prítomná malá lomová hmota na kĺbovom okraji, na distálny kĺbový okraj polomeru na fixáciu je možné umiestniť oceľová doska s dlaňou 2,4 mm. Inými slovami, malá zlomenina na kĺbovom povrchu lunátu môže byť podopretá 2,4 mm „L“ alebo „T“ doštičkou, ako je znázornené na obrázku 2.
Pre dorzálne presídlené extraartikulárne zlomeniny je užitočné poznamenať nasledujúce body. Po prvé, je dôležité dočasne resetovať zlomeninu, aby ste sa uistili, že v konci zlomenín nie je zabudované žiadne mäkké tkanivo. Po druhé, u pacientov bez osteoporózy sa zlomenina môže redukovať pomocou dosky: po prvé, blokovacia skrutka sa umiestni na distálny konci palmarovej anatomickej doštičky, ktorá je pripevnená k posunutému segmentu distálneho zlomeniny, potom sú distálne a proximálne zlomeniny znížené s asistenciou platne a nakoniec sú umiestnené iné skrutky, iné skrutky a nakoniec sú umiestnené iné skrutky, a nakoniec iné skrutky, iné skrutky a nakoniec sú umiestnené iné skrutky, a nakoniec sú umiestnené iné skrutky, a nakoniec iné skrutky, iné skrutky, ktoré sú umiestnené iné skrutky, a nakoniec sú umiestnené iné skrutky, iné skrutky, iné sú umiestnené iné skrutky a sú umiestnené iné skrutky a sú umiestnené iné skrutky a sú umiestnené iné skrutky a sú umiestnené iné skrutky a sú umiestnené iné skrutky, iné skrutky sú umiestnené, iné skrutky sú vložené
Obrázok 3 Extraartikulárna zlomenina dorzálne posunutého distálneho polomeru je znížená a fixovaná pomocou palmového prístupu. Obrázok 3-a Po dokončení expozície pomocou radiálneho karpálneho ohybu a radiálnej tepny sa do radiálneho karpálneho kĺbu umiestni hladký kirschnerový kolík. Obrázok 3-B manipulácia s presídnutými metacarpálnymi kôrami na resetovanie.
Obrázok 3-C a obrázok 3-DA Smooth Kirschner Pin je umiestnený z radiálneho stonky cez lomovú čiaru, aby sa dočasne fixoval koniec zlomenín.
Obr. 3-E Primeraná vizualizácia operačného poľa sa dosiahne pomocou navíjača pred umiestnením doštičiek. Obrázok 3-F distálny rad blokovacích skrutiek je umiestnený v blízkosti subchondrálnej kosti na konci distálneho záhybu.
Obrázok 3-G röntgenová fluoroskopia by sa mala použiť na potvrdenie polohy dosky a distálnych skrutiek. Obrázok 3-H Proximálna časť doštičky by mala mať v ideálnom prípade určitú vôľu (10 stupňový uhol) od diafýzy, aby sa doštička mohla fixovať do diafýzy, aby sa ďalej resetovala distálny blok zlomenín. Obrázok 3-i utiahnite proximálnu skrutku, aby ste obnovili dlaňový sklon distálnej zlomeniny. Pred úplným utiahnutím skrutky vyberte kolík Kirschner.
Obrázky 3-J a 3-K Intraoperačné rádiografické snímky potvrdzujú, že zlomenina bola konečne anatomicky premiestnená a skrutky dosky boli uspokojivo umiestnené.
Fixácia dorzálnych dosiek Chirurgický prístup na odhalenie dorzálneho aspektu distálneho polomeru závisí hlavne od typu zlomeniny av prípade zlomeniny s dvoma alebo viacerými fragmentmi zlomenín intraartikulárnej zlomeniny, cieľom ošetrenia je hlavne fixovať aj stredné stĺpce v rovnakom čase. Intraoperatívne musia byť podporné pásy extenzorov vyrezané dvoma hlavnými spôsobmi: pozdĺžne v 2. a 3. extenzorovom kompartmentoch, s subperiostálnou disekciou do 4. extenzora a stiahnutia zodpovedajúcej šľachy; alebo druhý rez podporného pásma medzi 4. a 5. extensorovými kompartmentmi na odhalenie dvoch stĺpcov osobitne (obr. 4).
Zlomenina je manipulovaná a dočasne fixovaná pomocou nekrúteného kirschnerového kolíka a snímky sa snímajú rádiografické obrazy, aby sa zistilo, že zlomenina je dobre vyslaná. Ďalej je dorzálna ulnarová (stredná stĺpec) strana polomeru stabilizovaná doskou 2,4 mm „L“ alebo „T“. Dorsálna ulnarová doska je tvarovaná, aby sa zabezpečilo pevné prispôsobenie na dorzálnu ulnárnu stranu distálneho polomeru. Doštičky môžu byť tiež umiestnené čo najbližšie k dorzálnemu aspektu distálneho lunátu, pretože zodpovedajúce drážky na spodnej strane každej doštičky umožňujú ohýbanie dosiek a tvaru bez poškodenia závitov v otvoroch skrutky (obr. 5).
Fixácia doštičky radiálneho stĺpca je relatívne jednoduchá, pretože povrch kostí medzi prvými a druhými extenzorovými priestormi je relatívne plochý a môže byť v tejto polohe pripevnený správnym tvarovaným doštičkou. Ak je kolík Kirschner umiestnený v extrémnej distálnej časti radiálnej tuberozity, distálny koniec radiálnej stĺpcovej dosky má drážku, ktorá zodpovedá Kirschnerovým kolíkom, ktorý nezasahuje do polohy doštičky a udržuje zlomeninu na mieste (obr. 6).
Obr. 4 Expozícia dorzálneho povrchu distálneho polomeru. Podporné pásmo je otvorené z tretieho extenzora interosseózneho priehradky a stiahne sa extenzor Hallucis Longus Longus.
Obr. 5 Na fixáciu dorzálneho aspektu kĺbového povrchu lunate sa zvyčajne tvaruje dorzálna doska „T“ alebo „L“ (obr. 5-A a obr. 5-B). Akonáhle je dorzálna doska na kĺbovom povrchu lunátu zaistená, je zaistená doska radiálneho stĺpca (obrázky 5-C až 5-F). Tieto dve platne sú umiestnené v uhle 70 stupňov k sebe, aby sa zlepšila stabilita vnútornej fixácie.
Obr. 6 Radiálna stĺpková doska je správne tvarovaná a umiestnená v radiálnom stĺpci, pričom si všimne zárez na konci dosky, čo umožňuje doske vyhnúť sa dočasnej fixácii kolíka Kirschner bez narušenia polohy doštičky.
Dôležité koncepty
Indikácie pre fixáciu dosiek metakarpal
Vytlačené metakarpálne intraartikulárne zlomeniny (zlomeniny Barton)
Presuté extraartikulárne zlomeniny (zlomeniny Colles a Smith). Stabilná fixácia je možné dosiahnuť pomocou skrutkových dosiek aj v prítomnosti osteoporózy.
Presídlené zlomeniny kĺbového povrchu metacarpalu
Indikácie pre fixáciu dorzálnych dosiek
S poranením medzicarpalu väzov
Vytlačená zlomenina povrchu chrbtového lunačného kĺbu
Dislokácia zlomenín s radiálnym karpálnym kĺbom
Kontraindikácie na fixáciu palmových dosiek
Ťažká osteoporóza s významnými funkčnými obmedzeniami
Dislokácia zlomenín chrbtového radiálneho zápästia
Prítomnosť viacerých lekárskych komorbidít
Kontraindikácie na fixáciu dorzálnych dosiek
Viacnásobné lekárske komorbidity
Nezistené zlomeniny
Chyby ľahko urobené pri fixácii palmových dosiek
Poloha taniera je veľmi dôležitá, pretože doska nielenže podopiera hmotnosť zlomenín, ale správne umiestnenie tiež zabraňuje distálnej blokovacej skrutke vniknutia do radiálneho karpálneho kĺbu. Starostlivé intraoperačné rádiografie, premietané v rovnakom smere ako radiálny sklon distálneho polomeru, umožňujú presnú vizualizáciu kĺbového povrchu radiálnej strany distálneho polomeru, ktorý sa dá presnejšie vizualizovať umiestnením ulnarových skrutiek najskôr počas operácie.
Penetrácia skrutiek dorzálneho kortexu nesie riziko vyvolania extensorovej šľachy a spôsobí prasknutie šľachy. Uzatváracie skrutky fungujú odlišne od normálnych skrutiek a nie je potrebné preniknúť do chrbtovej kôry skrutkami.
Chyby ľahko vyrobené z chrbtovej fixácie doštičiek
Vždy existuje riziko prenikania skrutiek do radiálneho karpálneho kĺbu a podobne ako pri prístupe opísanom vyššie vo vzťahu k palmárnej doske sa musí urobiť šikmý výstrel, aby sa zistilo, či je poloha skrutky v bezpečí.
Ak sa fixácia radiálneho stĺpca vykonáva ako prvá, skrutky v radiálnej tuberozite ovplyvnia vyhodnotenie následnej fixácie kĺbového povrchového resurfacingu lunate.
Distálne skrutky, ktoré nie sú úplne zaskrutkované do otvoru skrutiek, môžu rozrušiť šľachu alebo dokonca spôsobiť prasknutie šľachy.
Čas príspevku: december 28-2023
