- Indikácie
1). Ťažké trieštivé zlomeniny majú zjavný posun a kĺbový povrch distálneho rádiusu je zničený.
2). Manuálna redukcia zlyhala alebo externá fixácia nedokázala udržať redukciu.
3). Staré zlomeniny.
4). Zlomenina s nesprávnym zrastením alebo nezrastením. Kosť prítomná doma aj v zahraničí.
- Kontraindikácie
Starší pacienti, ktorí nie sú vhodní na operáciu.
- Vnútorná fixácia (volárny prístup)
Rutinná predoperačná príprava. Anestézia sa vykonáva pomocou anestézie brachiálneho plexu alebo celkovej anestézie.
1). Pacient sa uloží do polohy na chrbte s abdukovanou postihnutou končatinou a umiestni sa na chirurgický rám. Medzi radiálnou tepnou predlaktia a svalom flexor carpi radialis sa urobí 8 cm dlhý rez, ktorý sa rozšíri až po zápästný ryh. Tým sa môže úplne odhaliť zlomenina a zabrániť vzniku jazvovej kontraktúry. Rez nemusí viesť do dlane (obrázok 1-36A).
2). Pokračujte po reze k pošve šľachy flexora carpi radialis (obrázok 1-36B), otvorte pošvu šľachy, narežte hlbokú prednú bambusovú fasciu, aby ste odkryli flexor pollicis longus, pomocou ukazováka premietnite flexor pollicis longus na lakťovú stranu a čiastočne uvoľnite flexor pollicis longus. Bruško svalu je úplne odkryté svalu pronator quadratus (obrázok 1-36C).
3). Pozdĺž radiálnej strany vretennej kosti urobte rez v tvare „L“ až po výbežok štýloidu vretennej kosti, aby ste odkryli sval pronator quadratus, a potom ho odlepte od vretennej kosti škrabkou, aby ste odkryli celú líniu prehybu bambusu (obrázok 1-36D, obrázok 1-36E).
4). Z línie zlomeniny vložte odstraňovač kostí alebo malý kostný nôž a použite ho ako páku na redukciu zlomeniny. Cez líniu zlomeniny do laterálnej kostnej kôry vložte disektor alebo malý nožnicový nôž, aby ste uvoľnili kompresiu a redukovali distálny fragment zlomeniny, a prstami stlačte dorzálny fragment zlomeniny, aby ste ho redukovali.
Pri zlomenine radiálneho styloidu je ťažké ju repozíciu vykonať kvôli ťahu brachioradiálneho svalu. Na zníženie sily ťahu je možné manipulovať s brachioradiálnym svalom alebo ho oddeliť od distálneho radiálneho svalu. V prípade potreby je možné distálny fragment dočasne fixovať k proximálnemu fragmentu Kirschnerovými drôtmi.
Ak je ulnárny styloidný výbežok zlomeninový a dislokovaný a distálny rádiolunárny kĺb je nestabilný, na perkutánnu fixáciu možno použiť jeden alebo dva Kirschnerove drôty a ulnárny styloidný výbežok možno nastaviť volárnym prístupom. Menšie zlomeniny zvyčajne nevyžadujú manuálne ošetrenie. Ak je však distálny rádiolunárny kĺb po fixácii vretennej kosti nestabilný, fragment styloidného kĺbu sa môže vyrezať a okraje trojuholníkového fibrochrupavkového komplexu sa prišijú k ulnárnemu styloidnému výbežku pomocou kotiev alebo hodvábnych nití.
5). Pomocou trakcie je možné uvoľniť interkaláciu kĺbového puzdra a väzu a repozíciu zlomeniny. Po úspešnej repozícii zlomeniny určte polohu volárnej oceľovej platničky pod vedením röntgenovej fluoroskopie a zaskrutkujte skrutku do oválneho otvoru alebo posuvného otvoru, aby ste uľahčili nastavenie polohy (obrázok 1-36F). Na vyvŕtanie stredu oválneho otvoru použite 2,5 mm vrták a vložte 3,5 mm samoreznú skrutku.
Obrázok 1-36 Rez kože (A); rez pošvy šľachy flexora carpi radialis (B); odlúpnutie časti šľachy flexora na odkrytie svalu pronator quadratus (C); rozdelenie svalu pronator quadratus na odkrytie vretennej kosti (D); odkrytie línie zlomeniny (E); umiestnenie volárnej platničky a zaskrutkovanie prvej skrutky (F)
6). Na overenie správneho umiestnenia dlahy použite fluoroskopiu s C-ramenom. V prípade potreby zatlačte dlahu distálne alebo proximálne, aby ste dosiahli najlepšie distálne umiestnenie skrutky.
7). Na vzdialenejšom konci oceľovej platničky použite vrták s priemerom 2,0 mm na vyvŕtanie otvoru, zmerajte hĺbku a zaskrutkujte poistnú skrutku. Klinec by mal byť o 2 mm kratší ako nameraná vzdialenosť, aby sa zabránilo preniknutiu skrutky a jej vyčnievaniu z dorzálneho kortexu. Vo všeobecnosti postačuje skrutka s dĺžkou 20 – 22 mm a skrutka upevnená na radiálnom styloidnom výbežku by mala byť kratšia. Po zaskrutkovaní distálnej skrutky ju zaskrutkujte. Vložte zostávajúcu proximálnu skrutku.
Vzhľadom na navrhnutý uhol skrutky, ak je dlaha umiestnená príliš blízko distálneho konca, skrutka vstúpi do zápästného kĺbu. Odoberte tangenciálne rezy subchondrálnej kĺbovej kosti z koronálnej a sagitálnej polohy, aby ste zhodnotili, či skrutka vniká do kĺbu, a potom postupujte podľa pokynov. Upravte oceľové dlahy a/alebo skrutky.
(Obrázok 1-37) Obrázok 1-37 Fixácia zlomeniny distálneho vretenného kĺbu pomocou volárnej kostnej dlahy A. Predozadný a laterálny röntgenový snímok zlomeniny distálneho vretenného kĺbu pred operáciou, zobrazujúci posunutie distálneho konca na volárnu stranu; B. Predozadný a laterálny röntgenový snímok pooperačnej zlomeniny, zobrazujúci zlomeninu Dobrá redukcia a dobrá vôľa zápästného kĺbu
8). Zašite sval pronator quadratus nevstrebateľnými stehmi. Upozorňujeme, že sval úplne nezakryje platničku. Distálna časť by mala byť zakrytá, aby sa minimalizoval kontakt medzi šľachou flexora a platničkou. To sa dá dosiahnuť prišitím svalu pronator quadratus k okraju brachioradialis, uzavretím rezu vrstvu po vrstve a v prípade potreby jeho fixáciou sadrou.
Čas uverejnenia: 1. septembra 2023
