1.Indikácie
1). Ťažké rozdrvené zlomeniny majú zjavný posun a kĺbový povrch distálneho rádia je zničený.
2). Manuálna redukcia zlyhala alebo externá fixácia nedokázala udržať redukciu.
3).Staré zlomeniny.
4). Zlomenina alebo nezjednotenie.kosť prítomná doma aj v zahraničí
2. Kontraindikácie
Starší pacienti, ktorí nie sú vhodní na operáciu.
3. Operačná technika vonkajšej fixácie
1. Krížový vonkajší fixátor na fixáciu zlomenín distálneho rádia
Poloha a predoperačná príprava:
·Anestézia brachiálneho plexu
· Poloha na chrbte s postihnutou končatinou naplocho na priehľadnom držiaku vedľa postele
·Aplikujte turniket na 1/3 nadlaktia
·Perspektívny dohľad
Chirurgická technika
Zavedenie metakarpálnej skrutky:
Prvá skrutka je umiestnená na spodnej časti druhej metakarpálnej kosti.Medzi šľachou extenzora ukazováka a dorzálnym medzikostným svalom prvej kosti sa urobí kožný rez.Mäkké tkanivo sa jemne oddelí chirurgickými kliešťami.Objímka chráni mäkké tkanivo a zavedie sa 3 mm skrutka Schanz.Skrutky
Smer skrutky je 45° k rovine dlane, alebo môže byť rovnobežný s rovinou dlane.
Pomocou vodidla vyberte polohu druhej skrutky.Druhá 3 mm skrutka bola zaskrutkovaná do druhého metakarpu.
Priemer metakarpálneho fixačného kolíka by nemal presiahnuť 3 mm.Fixačný kolík sa nachádza v proximálnej 1/3.U pacientov s osteoporózou môže najproximálnejšia skrutka preniknúť tromi vrstvami kôry (druhá záprstná kosť a polovica kôry tretej záprstnej kosti).Týmto spôsobom skrutka Dlhé upevňovacie rameno a veľký upevňovací moment zvyšujú stabilitu upevňovacieho čapu.
Umiestnenie radiálnych skrutiek:
Urobte kožný rez na laterálnom okraji rádia medzi brachioradialis a extensor carpi radialis, 3 cm nad proximálnym koncom línie zlomeniny a asi 10 cm proximálne od zápästného kĺbu a pomocou hemostatu oddeľte podkožné tkanivo tkaniva na povrch kosti.Pozornosť sa venuje ochrane povrchových vetiev radiálneho nervu, ktoré prebiehajú v tejto oblasti.
V rovnakej rovine ako metakarpálne skrutky boli umiestnené dve 3 mm Schanzove skrutky pod vedením ochranného vodiča mäkkého tkaniva.
· Redukcia a fixácia zlomeniny:
·.Manuálna trakčná repozícia a skiaskopia C-ramena na kontrolu repozície zlomeniny.
·.Vonkajšia fixácia cez zápästný kĺb sťažuje úplné obnovenie uhla sklonu dlane, takže ju možno kombinovať s čapmi Kapandji na pomoc pri redukcii a fixácii.
·.U pacientov s radiálnymi zlomeninami styloidu možno použiť fixáciu radiálneho styloidu Kirschnerovým drôtom.
·.Pri zachovaní redukcie pripojte externý fixátor a umiestnite stred rotácie externého fixátora na rovnakú os ako stred rotácie zápästného kĺbu.
· Predozadná a laterálna skiaskopia skontrolujte, či sa obnovila dĺžka rádiusu, uhol sklonu dlane a uhol ulnárnej odchýlky a upravte uhol fixácie, kým nebude redukcia zlomeniny uspokojivá.
·.Venujte pozornosť národnej trakcii externého fixátora, čo spôsobuje iatrogénne zlomeniny na metakarpálnych skrutkách.
Zlomenina distálneho rádia kombinovaná s oddelením distálneho rádioulnárneho kĺbu (DRUJ):
·.Väčšina DRUJ môže byť redukovaná spontánne po zmenšení distálneho rádia.
·.Ak je DRUJ stále oddelený aj po zmenšení distálneho rádia, použite manuálnu kompresnú redukciu a použite laterálnu tyčovú fixáciu vonkajšej konzoly.
·.Alebo použite K-drôty na prienik do DRUJ v neutrálnej alebo mierne supinovanej polohe.
Zlomenina distálneho rádia kombinovaná s fraktúrou ulnárneho styloidu: Skontrolujte stabilitu DRUJ v pronácii, v neutrálnej polohe a v supinácii predlaktia.V prípade nestability možno na fixáciu výbežku ulnárneho styloidu použiť asistovanú fixáciu Kirschnerovými drôtmi, opravu TFCC ligamenta alebo princíp tension band.
Vyhnite sa nadmernému ťahaniu:
· Skontrolujte, či prsty pacienta môžu vykonávať úplné flexi a extenzie bez zjavného napätia;porovnajte rádiolunátny kĺbový priestor a stredokarpálny kĺbový priestor.
· Skontrolujte, či nie je koža v nechtovom kanáli príliš napnutá.Ak je príliš tesný, urobte vhodný rez, aby ste predišli infekcii.
·Povzbudzujte pacientov, aby včas pohybovali prstami, najmä flexia a extenzia metakarpofalangeálnych kĺbov prstov, flexia a extenzia palca a abdukcia.
2. Fixácia zlomenín distálneho rádia vonkajším fixátorom, ktorý nepretína kĺb:
Poloha a predoperačná príprava: Rovnako ako predtým.
Chirurgické techniky:
Bezpečné oblasti pre umiestnenie K-drôtu na dorzálnej strane distálneho rádia sú: na oboch stranách Listerovho tuberkula, na oboch stranách šľachy extensor pollicis longus a medzi šľachou extensor digitorum communis a šľachou extensor digiti minimi.
Rovnakým spôsobom boli do radiálneho hriadeľa umiestnené dve skrutky Schanz a spojené ojnicou.
Cez bezpečnostnú zónu boli do fragmentu zlomeniny distálneho rádia zavedené dve Schanzove skrutky, jedna z radiálnej strany a jedna z dorzálnej strany, pod uhlom 60° až 90° navzájom.Skrutka by mala držať kontralaterálny kortex a je potrebné poznamenať, že hrot skrutky zavedenej na radiálnej strane nemôže prejsť cez sigmoidný zárez a dostať sa do distálneho rádioulnárneho kĺbu.
Pripevnite Schanzovu skrutku na distálnom rádiuse pomocou zakriveného spoja.
Na spojenie dvoch zlomených častí použite strednú spojovaciu tyč a dávajte pozor, aby ste dočasne nezablokovali skľučovadlo.Pomocou medzičlánku sa redukuje distálny fragment.
Po resetovaní zaistite skľučovadlo na ojnici, aby ste dokončili finálefixácia.
Rozdiel medzi vonkajším fixátorom bez rozpätia a externým fixátorom s krížovým kĺbom:
Pretože na dokončenie redukcie a fixácie kostných fragmentov možno použiť viacero Schanzových skrutiek, chirurgické indikácie pre nekĺbové externé fixátory sú širšie ako pre krížové externé fixátory.Okrem mimokĺbových zlomenín ich možno použiť aj pri druhej až tretej zlomenine.Čiastočná intraartikulárna zlomenina.
Krížový vonkajší fixátor fixuje zápästný kĺb a neumožňuje včasné funkčné cvičenie, zatiaľ čo vonkajší fixátor bez krížového kĺbu umožňuje skoré pooperačné funkčné cvičenie zápästného kĺbu.
Čas odoslania: 12. september 2023
