Dva riadky básne „rozrezať a upevniť vnútornú fixáciu, uzavreté intramedulárne klince“ výstižne odrážajú postoj ortopedických chirurgov k liečbe zlomenín distálnej časti holennej kosti. Dodnes je stále otázkou názoru, či sú lepšie dlahové skrutky alebo intramedulárne klince. Bez ohľadu na to, čo je v Božích očiach skutočne lepšie, dnes si urobíme prehľad chirurgických tipov na intramedulárne klince pri zlomeniach distálnej časti holennej kosti.
Predoperačná sada „rezervnej pneumatiky“
Hoci bežné predoperačné prípravy nie sú potrebné, odporúča sa mať náhradnú sadu skrutiek a dlah pre prípad nepredvídaných okolností (napr. skrytá línia zlomeniny, ktorá bráni umiestneniu zaisťovacích skrutiek, alebo ľudská chyba, ktorá zhorší zlomeninu a zabráni imobilizácii atď.), ktoré môžu vzniknúť pri použití intramedulárneho klincovania.
4 základy pre úspešné premiestnenie
Vzhľadom na šikmú anatómiu distálnej tibiálnej metafýzy nemusí jednoduchá trakcia vždy viesť k úspešnej repozícii. Nasledujúce body pomôžu zlepšiť úspešnosť repozície:
1. urobiť predoperačné alebo intraoperačné ortopantomogramy zdravej končatiny na porovnanie a určenie rozsahu redukcie zlomeniny na postihnutej strane.
2. použite polohu s čiastočne ohnutým kolenom, aby ste uľahčili umiestnenie klincov a fluoroskopiu
3. použite retraktor na udržanie končatiny na mieste a v správnej dĺžke
4. Umiestnite Schanzove skrutky do distálnej a proximálnej časti holennej kosti, aby ste pomohli pri redukcii zlomeniny.
7 Podrobnosti o asistovanej redukcii a imobilizácii
1. Vodiaci kolík správne umiestnite do distálnej časti holennej kosti pomocou vhodnej pomôcky alebo predbežným ohnutím hrotu vodiaceho kolíka pred umiestnením.
2. na umiestnenie intramedulárnych klincov do špirálových a šikmých zlomenín použite kliešte s kožným hrotom na obnovu povrchu drene (obrázok 1)
3. pri otvorenej redukcii použite rigidnú dlahu s monokortikálnou fixáciou (tabulárnu alebo kompresnú dlahu) na udržanie redukcie až do zavedenia intramedulárneho klinca.
4. zúženie intramedulárneho kanála klinca pomocou blokovacích skrutiek na korekciu uhla a kanála na zlepšenie úspešnosti intramedulárneho umiestnenia klinca (obrázok 2)
5. v závislosti od typu zlomeniny rozhodnite, či použijete fixačné skrutky a dočasnú blokujúcu fixáciu Schneeho alebo Kirschnerovými čapmi.
6. predchádzať novým zlomeninám pri použití blokovacích skrutiek u pacientov s osteoporózou
7. v prípade kombinovanej zlomeniny fibuly fixujte najprv fibulu a potom holennú kosť, aby sa uľahčila repozícia holennej kosti.
Obrázok 1 Perkutánna repozícia Weberovej svorky Šikmé pohľady (obrázky A a B) naznačujú relatívne jednoduchú zlomeninu distálneho dela holennej kosti, ktorá sa hodí na fluoroskopickú perkutánnu minimálne invazívnu repozíciu svorky s ostrým nosom, ktorá spôsobuje len malé poškodenie mäkkých tkanív.
Obr. 2 Použitie blokovacích skrutiek Obr. A znázorňuje vysoko trieštivú zlomeninu distálnej tibiálnej metafýzy, po ktorej nasledovala zadna angulačná deformita s reziduálnou inverznou deformáciou po fixácii fibuly napriek korekcii sagitálnej zadnej angulačnej deformity (obr. C) (obr. B), s jednou blokovacou skrutkou umiestnenou vzadu a jednou laterálne na distálnom konci zlomeniny (obr. B a C) a dilatáciou drene po umiestnení vodiacich čapov na ďalšiu korekciu koronálnej deformity (obr. D) pri zachovaní sagitálnej rovnováhy (E)
6 bodov pre intramedulárnu fixáciu
- Ak je distálna kosť zlomeniny dostatočne kostnatá, intramedulárny klinec je možné fixovať zavedením 4 skrutiek vo viacerých uhloch (na zlepšenie stability vo viacerých osiach), aby sa zlepšila štrukturálna tuhosť.
- Použite intramedulárne klince, ktoré umožnia zavedeným skrutkám prejsť a vytvoriť uzamykaciu štruktúru s uhlovou stabilitou.
- Na rozloženie skrutiek medzi distálny a proximálny koniec zlomeniny použite hrubé skrutky, viacero skrutiek a viacero rovín umiestnenia skrutiek, aby sa posilnil fixačný účinok intramedulárneho klinca.
- Ak je intramedulárny klinec umiestnený príliš ďaleko, takže vopred ohnutý vodiaci drôt bráni distálnemu roztiahnutiu holennej kosti, možno použiť neohnutý vodiaci drôt alebo distálny neroztiahnuteľný vodiaci drôt.
- Blokovaciu platničku a klinec si ponechajte, kým sa zlomenina nezredukuje, pokiaľ blokovacia platnička nezabráni intramedulárnemu klincu v roztiahnutí kosti alebo unikortálna platnička nepoškodí mäkké tkanivo.
- Ak intramedulárne klince a skrutky neposkytujú dostatočnú redukciu a fixáciu, môže sa pridať perkutánna platnička alebo skrutka na zvýšenie stability intramedulárnych klincov.
Pripomienky
Viac ako 1/3 zlomenín distálnej časti holennej kosti postihuje kĺb. Najmä zlomeniny distálneho drieku holennej kosti, špirálové zlomeniny holennej kosti alebo súvisiace špirálové zlomeniny fibuly by sa mali vyšetriť na intraartikulárne zlomeniny. Ak áno, intraartikulárna zlomenina sa musí pred umiestnením intramedulárneho klinca liečiť samostatne.
Čas uverejnenia: 31. októbra 2023
