Tenosynovitída pri stenóze styloidného kĺbu je aseptický zápal spôsobený bolesťou a opuchom šliach svalu abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis v dorzálnej oblasti karpálneho puzdra pri radiálnom styloidnom výbežku. Príznaky sa zhoršujú pri natiahnutí palca a odchýlke od kalimora. Ochorenie prvýkrát opísal švajčiarsky chirurg de Quervain v roku 1895, preto je tenosynovitída pri stenóze radiálneho styloidného kĺbu známa aj ako de Quervainova choroba.
Toto ochorenie sa častejšie vyskytuje u ľudí, ktorí vykonávajú časté pohyby zápästím a prstami na dlaniach, a je známe aj ako „mamina ruka“ a „herný prst“. S rozvojom internetu sa počet ľudí postihnutých týmto ochorením zvyšuje a sú mladší. Ako teda diagnostikovať a liečiť toto ochorenie? Nasleduje stručný úvod z troch hľadísk: anatomická štruktúra, klinická diagnostika a metódy liečby!
I.Anatómia
Výbežok vretennej kosti má úzky, plytký sulcus pokrytý dorzálnym karpálnym väzom, ktorý tvorí vláknité kostné puzdro. Cez toto puzdro prechádzajú šľachy svalu abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis, ktoré sa prehnú pod uhlom a končia pri báze prvej metakarpálnej kosti a báze proximálnej falangy palca (obrázok 1). Keď sa šľacha posúva, vzniká veľká trecia sila, najmä pri ulnárnej deviácii zápästia alebo pohybe palca sa uhol prehnutia zväčšuje, čím sa zvyšuje trenie medzi šľachou a stenou puzdra. Po dlhodobej opakovanej chronickej stimulácii sa v synovii prejavujú zápalové zmeny, ako je edém a hyperplázia, ktoré spôsobujú zhrubnutie, adhéziu alebo zúženie šľachy a steny puzdra, čo vedie ku klinickým prejavom stenózy tenosynovitídy.
Obr. 1 Anatomický diagram styloidného výbežku vretennej kosti
II. Klinická diagnóza
1. Anamnéza je častejšia u ľudí stredného veku, manuálnych operátorov a častejšia u žien; Nástup je pomalý, ale príznaky sa môžu objaviť náhle.
2. Príznaky: lokalizovaná bolesť v štýloidnom výbežku vretennej kosti, ktorá môže vyžarovať do ruky a predlaktia, slabosť palca, obmedzené natiahnutie palca, zhoršenie príznakov pri natiahnutí palca a ulnárna deviácia zápästia; na styloidnom výbežku vretennej kosti môžu byť hmatateľné uzlíky pripomínajúce kostný výbežok s výraznou citlivosťou.
3.Finkelsteinov test (t. j. test deviácie lakťovej kosti päste) je pozitívny (ako je znázornené na obrázku 2), palec je ohnutý a držaný v dlani, lakťové zápästie je deviované a bolesť v oblasti styloidného výbežku vretennej kosti sa zhoršuje.
4. Pomocné vyšetrenie: V prípade potreby sa môže vykonať röntgenové alebo farebné ultrazvukové vyšetrenie na potvrdenie, či ide o kostnú abnormalitu alebo synovitídu. Pokyny pre multidisciplinárnu liečbu styloidnej stenózy Tenosynovitída vretennej kosti Upozorňujeme, že na rozlíšenie medzi osteoartrózou, poruchami povrchovej vetvy radiálneho nervu a syndrómom skríženého kĺbu predlaktia v čase diagnózy sú potrebné ďalšie fyzikálne vyšetrenia.
III. Liečba
Konzervatívna terapiaLokálna imobilizačná terapia: V skorom štádiu môžu pacienti použiť externú fixačnú ortézu na znehybnenie postihnutej končatiny, aby sa znížila lokálna aktivita a zmiernilo trenie šľachy v šľachovej pošve, a tým sa dosiahol cieľ liečby. Imobilizácia však nemusí zaručiť, že postihnutá končatina zostane na mieste, a dlhodobá imobilizácia môže viesť k dlhodobej stuhnutosti pri pohybe. Hoci sa v klinickej praxi empiricky používajú aj iné liečebné postupy s asistenciou imobilizácie, účinnosť liečby zostáva kontroverzná.
Lokálna oklúzna terapia: Ako preferovaná konzervatívna terapia pre klinickú liečbu sa lokálna oklúzna terapia vzťahuje na intratekálnu injekciu do lokálneho miesta bolesti na dosiahnutie cieľa lokálneho protizápalového účinku. Oklúzna terapia umožňuje injekčne aplikovať lieky do bolestivej oblasti, kĺbového vaku, nervového kmeňa a ďalších častí, čo môže v krátkom čase znížiť opuch, zmierniť bolesť a zmierniť kŕče a zohráva najväčšiu úlohu pri liečbe lokálnych lézií. Terapia pozostáva hlavne z triamcinolónacetonidu a lidokaínhydrochloridu. Môžu sa použiť aj injekcie hyaluronátu sodného. Hormóny však môžu mať komplikácie, ako je bolesť po injekcii, lokálna pigmentácia kože, lokálna atrofia podkožného tkaniva, symptomatické poškodenie radiálneho nervu a zvýšená hladina glukózy v krvi. Hlavnými kontraindikáciami sú alergia na hormóny, tehotné a dojčiace pacientky. Hyaluronát sodný môže byť bezpečnejší a môže zabrániť zjazveniu adhézií okolo šľachy a podporiť hojenie šľachy. Klinický účinok oklúznej terapie je zrejmý, existujú však klinické správy o nekróze prstov spôsobenej nesprávnou lokálnou injekciou (obrázok 3).
Obr. 3 Čiastočná oklúzia vedie k nekróze končekov prstov ukazovákov: A. Koža ruky je škvrnitá a B, C. Stredný segment ukazováka je vzdialene vzdialený a končeky prstov sú nekrózne
Bezpečnostné opatrenia pre okluzívnu terapiu pri liečbe tenosynovitídy stenózy styloidu rádiusovej kosti: 1) Poloha je presná a injekčná striekačka sa musí pred injekciou lieku vytiahnuť, aby sa zabezpečilo, že injekčná ihla neprenikne do krvnej cievy; 2) Vhodná imobilizácia postihnutej končatiny, aby sa predišlo predčasnej námahe; 3) Po injekcii hormonálnej oklúzie sa často vyskytujú rôzne stupne bolesti, opuchu a dokonca zhoršenia bolesti, ktoré zvyčajne vymiznú do 2 až 3 dní. Ak sa objaví bolesť a bledosť prstov, mala by sa rýchlo podať antispazmodická a antikoagulačná liečba a ak je to možné, mala by sa vykonať angiografia na stanovenie jasnej diagnózy a v prípade potreby by sa malo čo najskôr vykonať vaskulárne vyšetrenie, aby sa stav neoddialil; 4) Hormonálne kontraindikácie, ako je hypertenzia, cukrovka, srdcové choroby atď., by sa nemali liečiť lokálnou oklúziou.
Rázová vlna: je konzervatívna, neinvazívna liečba, ktorej výhodou je generovanie energie mimo tela a dosahovanie výsledkov v cieľových oblastiach hlboko v tele bez poškodenia okolitých tkanív. Má za následok podporu metabolizmu, posilnenie krvného a lymfatického obehu, zlepšenie výživy tkanív, uvoľnenie upchatých kapilár a uvoľnenie zrastov mäkkých tkanív kĺbov. S liečbou stenózy styloidu vretennej kosti sa však začala používať neskoro a výskumných správ o nej je relatívne málo. Stále sú potrebné rozsiahle randomizované kontrolované štúdie, ktoré by poskytli viac dôkazov založených na medicínskych dôkazoch a podporili jej použitie pri liečbe stenózy styloidu vretennej kosti.
Akupunktúrna liečba: malá akupunktúrna liečba je metóda s uzavretým uvoľňovaním, ktorá prechádza medzi chirurgickou a nechirurgickou liečbou. Prostredníctvom odstraňovania a odlupovania lokálnych lézií sa uvoľňujú adhézie a účinnejšie sa uvoľňuje zachytenie cievneho nervového zväzku. Krvný obeh okolitých tkanív sa zlepšuje benígnou stimuláciou akupunktúry, čím sa znižuje zápalová exsudácia a dosahuje sa protizápalový a analgetický účinok.
Tradičná čínska medicína: Tenosynovitída stenózy radiálneho styloidu patrí v domácej medicíne do kategórie „syndróm paralýzy“ a ochorenie je založené na nedostatku a štandarde. V dôsledku dlhodobej činnosti zápästného kĺbu, nadmerného namáhania, ktoré vedie k lokálnemu nedostatku čchi a krvi, sa toto nazýva pôvodný nedostatok; V dôsledku lokálneho nedostatku čchi a krvi sú svaly a žily vyživované a klzké a kvôli pocitu vetra, chladu a vlhkosti, ktoré zhoršujú blokádu čchi a krvného obehu, sa pozoruje lokálny opuch a bolesť a obmedzenie aktivity, hromadenie čchi a krvi je závažnejšie a lokálny kŕč je závažnejší, takže sa zistilo, že bolesť pohyblivého zápästného kĺbu a prvého metakarpofalangeálneho kĺbu sa v klinike zhoršuje, čo je štandard. Klinicky sa zistilo, že moxovanie, masážna terapia, vonkajšia liečba tradičnou čínskou medicínou a akupunktúra majú určité klinické účinky.
Chirurgická liečba: Chirurgická incízia dorzálneho karpálneho väzu vretennej kosti a obmedzená excízia je jednou z liečebných metód stenózy tenosynovitídy v oblasti styloidného výbežku vretennej kosti. Je vhodná pre pacientov s recidivujúcou tenosynovitídou alebo stenózou styloidného výbežku vretennej kosti, ktorá bola po viacerých lokálnych oklúziách a iných konzervatívnych liečebných postupoch neúčinná a príznaky sú závažné. Najmä u pacientov so stenóznou pokročilou tenosynovitídou zmierňuje silnú a refraktérnu bolesť.
Priama otvorená operácia: Konvenčná chirurgická metóda spočíva v priamom reze v citlivej oblasti, odkrytí prvej dorzálnej svalovej priehradky, prerezaní zhrubnutého šľachového puzdra a uvoľnení šľachového puzdra tak, aby sa šľacha mohla voľne kĺzať v šľachovom puzdre. Priama otvorená operácia je rýchla, ale nesie so sebou množstvo chirurgických rizík, ako je infekcia, a v dôsledku priameho odstránenia dorzálneho podporného pásu počas operácie môže dôjsť k dislokácii šľachy a poškodeniu radiálneho nervu a žily.
1. septolýza: Táto chirurgická metóda neprerezáva zhrubnuté šľachové plášť, ale odstraňuje gangliovú cystu nachádzajúcu sa v 1. extenzorovom septu alebo prerezáva septum medzi svalom abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis, aby sa uvoľnilo 1. dorzálne extenzorové septum. Táto metóda je podobná priamej otvorenej operácii, s hlavným rozdielom, že po prerezaní podporného pásu extenzora sa šľachové plášť uvoľní a šľachové plášť sa odstráni namiesto rezu zhrubnutého šľachového plášťa. Hoci pri tejto metóde môže byť prítomná subluxácia šľachy, chráni 1. dorzálne extenzorové septum a má vyššiu dlhodobú účinnosť pre stabilitu šľachy ako priama resekcia šľachového plášťa. Nevýhodou tejto metódy je najmä to, že zhrubnuté šľachové plášť sa neodstraňuje a zhrubnuté šľachové plášť môže byť stále zápalové, môže dôjsť k opuchu a trenie o šľachu povedie k recidíve ochorenia.
Artroskopická augmentácia osteofibrózneho vývodu: artroskopická liečba má výhody menšej traumatizácie, krátkeho liečebného cyklu, vysokej bezpečnosti, menšieho počtu komplikácií a rýchlejšieho zotavenia. Najväčšou výhodou je, že podporný pás extenzorov nie je narezaný a nedôjde k dislokácii šľachy. Stále však pretrvávajú kontroverzie a niektorí vedci sa domnievajú, že artroskopická chirurgia je drahá a časovo náročná a jej výhody oproti priamej otvorenej operácii nie sú dostatočne zrejmé. Preto si artroskopickú liečbu vo všeobecnosti nevyberá väčšina lekárov a pacientov.
Čas uverejnenia: 29. októbra 2024
