Navicular Malunion sa vyskytuje pri približne 5 až 15% všetkých akútnych zlomenín navikulárnej kosti, pričom navikulárna nekróza sa vyskytuje približne v 3%. Medzi rizikové faktory pre Navicular Malunion patrí zmeškaná alebo oneskorená diagnóza, proximálna blízkosť linky zlomenín, vytesnenie väčšie ako 1 mm a zlomenina s nestabilitou karpalu. Ak sa nelieči, navikulárna osteochondrálna nonunion je často spojená s traumatickou artritídou, známa tiež ako navikulárna osteochondrálna nonunion so zrútenou osteoartritídou.
Kostné štepenie s vaskularizovanou chlopňou alebo bez nej sa môže použiť na liečbu navikulárnej osteochondrálnej nonunionu. Avšak u pacientov s osteonekrózou proximálneho pólu navikulárnej kosti sú výsledky štepenia kostí bez cievnej špičky neuspokojivé a rýchlosť hojenia kostí je iba 40%-67%. Naopak, rýchlosť hojenia kostných štepov s vaskularizovanými klapkami môže byť až 88%-91%. Medzi hlavné vaskularizované kostné klapky v klinickej praxi patrí distálna klapka s polomerom s polomerom 1,2-Iksra, klapka na kostný štep + vaskulárny zväzok, klapka s polomerom Palmar, voľné iliakálne kosti s vaskularizovaným špičkou a medial femorálne kondylárne kosť (MFC VBG) atď. Ukázalo sa, že voľný MFC VBG je účinný pri liečbe navikulárnych zlomenín s metakarpálnym kolapsom a MFC VBG používa ako hlavnú trofickú vetvu kĺbovú vetvu zostupnej kolennej artérie. V porovnaní s ostatnými klapkami poskytuje MFC VBG dostatočnú štrukturálnu podporu na obnovenie normálneho tvaru navikulárnej kosti, najmä pri osteochondróze zlomenín navikulárnej zlomeniny s sklonenou chrbtovou deformitou (obrázok 1). Pri liečbe navikulárnej osteochondrálnej osteonekrózy s progresívnym karpálnym kolapsom sa uvádza, že 1,2-ICSRA-Hrapps Distal Radius Flap má rýchlosť hojenia kostí iba 40%, zatiaľ čo MFC VBG má rýchlosť hojenia kostí 100%.
Obrázok 1. Zlomenina navikulárnej kosti s deformáciou „sklonenej chrbta“, CT zobrazuje blok zlomenín medzi navikulárnymi kosťami v uhle približne 90 °.
Predoperačná príprava
Po fyzickom vyšetrení postihnutého zápästia sa musia zobrazovať zobrazovacie štúdie, aby sa vyhodnotil stupeň kolapsu zápästia. Obyčajné röntgenové snímky sú užitočné na potvrdenie umiestnenia zlomeniny, stupňa posunu a prítomnosť resorpcie alebo sklerózy rozbitého konca. Zadné predné obrazy sa používajú na hodnotenie kolapsu zápästia, dorzálnu nestabilitu zápästia (DISI) s použitím modifikovaného pomeru výšky zápästia (výška/šírka) ≤ 1,52 alebo radiálneho uhla Lunuatu väčšie ako 15 °. MRI alebo CT môže pomôcť diagnostikovať malaligning navikulárnej kosti alebo osteonekrózy. Bočné röntgenové snímky alebo šikmú sagitálnu CT navikulárnej kosti s uhlom navikulárneho uhla> 45 ° naznačujú skrátenie navikulárnej kosti, ktorá je známa ako „uklonená deformita chrbta“ .MRI T1, nízky signál T2 naznačuje nekrózu navikulárnej kosti, ale MRI nemá zjavnú významnosť pri určovaní liečenia fraktu.
Indikácie a kontraindikácie:
Naviculárna osteochondrálna nonunion s uklonenou chrbtovou deformitou a disi; MRI vykazuje ischemickú nekrózu navikulárnej kosti, intraoperačné uvoľnenie turniketu a pozorovanie zlomeného konca zlomeného konca navikulárnej kosti je stále biela sklerotická kosť; Zlyhanie počiatočného štepenia kostí alebo vnútornej fixácie skrutky vyžaduje veľké štepenie štrukturálneho kosti VGB (＞ 1cm3). predoperačné alebo intraoperačné nálezy osteoartritídy radiálneho karpálneho kĺbu; Ak došlo k významnému navikulárnym malónom so zrútenou osteoartritídou, môže byť potrebná denervácia zápästia, navikulárna osteotómia, kvadrangulárna fúzia, proximálna karpálna osteotómia, celková karpálna fúzia atď. Navicular Malunion, proximálna nekróza, ale s normálnou morfológiou navikulárnej kostnej kosti (napr. Nerezentovaná navikulárna zlomenina so zlým prívodom krvi do proximálneho pólu); Skrátenie navikulárneho malunionu bez osteonekrózy. (1,2-ICSRA sa môže použiť ako náhrada za distálnu klapku polomeru).
Aplikovaná anatómia
MFC VBG je dodávaný množstvom malých interosseóznych trofoblastických ciev (priemer 30, 20-50), pričom najčastejšie najčastejšie prívod krvi je zadné dolné ako stredný femorálny condyle (priemer 6,4), po ktorom nasleduje predný nadradený (stredný 4,9) (obr. 2). Tieto trofoblastické cievy boli dodávané hlavne zostupnou genikulovacou artériou (DGA) a/alebo vynikajúcou strednou genikulovanou artériou (SMGA), ktorá je vetvou povrchových femorálnych artérií, ktoré tiež vedú k kĺbovým, muskulocutánnym a/alebo safénovým nervovým vetvám. DGA pochádza z povrchovej femorálnej artérie proximálnej k strednej eminencii mediálneho malleolu alebo vo vzdialenosti 13,7 cm proximálneho kĺbového povrchu (10,5-17,5 cm) a stabilita vetvenia bola 89% v kadaverických vzorkách (obrázok 3). DGA pochádza z povrchovej femorálnej artérie pri 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximálnych k mediálnemu pukaniu malleolusu alebo proximálnej k kĺbovému povrchu, pričom kadaverický vzor vykazuje 100% stabilitu vetvenia a priemer približne 0,78 mm. Preto je DGA alebo SMGA prijateľné, hoci prvý je vhodný pre holennú kosť z dôvodu dĺžky a priemeru plavidla.
Obr. 2. Štyri kvadrantové rozdelenie plavidiel MFC trofoblastových ciev pozdĺž horizontálnej čiary medzi semitendinosom a stredným kolaterálnym väzom A, línia väčšieho tritera B, línia vynikajúceho pólu Patella C, čiara predného meniscu D.
Obrázok 3. Vaskulárna anatómia MFC: (a) Mimoriadne vetvy a MFC trofoblastická vaskulárna anatómia, (b) vzdialenosť vaskulárnych pôvodov od kĺbovej čiary
Chirurgický prístup
Pacient je umiestnený v celkovej anestézii v polohe na chrbte, pričom postihnutá končatina je umiestnená na stole rúk. Všeobecne platí, že klapka darcu sa odobrala z ipsilaterálneho stredného femorálneho kondylu, aby sa pacient mohol po operácii pohybovať barlami. Kontralaterálne koleno je možné zvoliť aj vtedy, ak na tej istej strane kolena existuje anamnéza predchádzajúcej traumy alebo operácie. Koleno je ohnuté a bedra je externe otočená a turnikety sa aplikujú na horné aj dolné končatiny. Chirurgickým prístupom bol rozšírený prístup Russe, pričom rez bol začínajúci 8 cm proximálny k priečnemu karpálnemu tunelu a roztiahol sa distálne od radiálneho okraja radiálneho flexorového carpi radialis šľachy a potom sa skladal na priečnom tuneli karpalu smerom k základni palca na úrovni väčšieho trrochanteru. Šľapový plášť radiálnej dlhej šľachy je vyrezaný a šľacha je nakreslená ulnarne a navikulárna kosť je vystavená ostrou disekciou pozdĺž radiálneho lunátu a radiálnej navikulárnej hlavy väziká hlavy, s starostlivou separáciou periférnych mäkkých tkanív navikulárnej kosti, aby sa umožnila ďalšia expozícia navikulárnej komiksu (obrázok 4). Potvrďte oblasť nonunionu, kvalitu kĺbovej chrupavky a stupeň ischémie navikulárnej kosti. Po uvoľnení turniketu pozorujte proximálny pól navikulárnej kosti na krvácanie z vpitu, aby ste určili, či existuje ischemická nekróza. Ak navikulárna nekróza nie je spojená s radiálnou karpálnou alebo intercarpálnou artritídou, môže sa použiť MFC VGB.
Obrázok 4. Naviculárny chirurgický prístup: (a) Rez sa začína 8 cm proximálne k priečnemu karpálnemu tunelu a rozširuje radiálnu hranu radiálnej flexor carpi radialis do distálnej časti rezu, ktorá je zložená smerom k spodnej časti palca na priečnom karpálnom tuneli. B) Šľaľový plášť radiálnej dlhej šľachy je vyrezaný a šľacha je nakreslená ulnarly a navikulárna kosť je vystavená ostrou disekciou pozdĺž radiálneho lunátu a radiálnych väzov navikulárnej hlavy. C) Identifikujte plochu diskontinuity navikulárneho kostného prostredia.
Rez 15 až 20 cm sa robí proximálnym k línii kolenného kĺbu pozdĺž zadného okraja mediálneho femorálneho svalu a sval sa stiahne predne, aby sa odhalil krv MFC (obr. 5). Krvná prívod MFC je dodávaný kĺbovými vetvami DGA a SMGGA, ktorá zvyčajne berie väčšie kĺbové vetvu DGA a zodpovedajúceho vek. Vaskulárny pedikul je oslobodený proximálne, pričom sa stará o ochranu periosteum a trofoblastických ciev na povrchu kostností.
Obrázok 5. Chirurgický prístup k MFC: (a) Rez s 15 až 20 cm sa vyrába proximálne pozdĺž zadnej hranice stredného femorálneho svalu z línie kolenného kĺbu. (B) Sval sa stiahne predne, aby sa odhalil prívod krvi MFC .。
Príprava navikulárnej kosti
Deformita Navicular Disi sa musí korigovať a oblasť osteochondrálneho kostného štepu pripravená pred implantáciou ohýbaním zápästia pod fluoroskopiou, aby sa obnovil normálny uhol radiálneho lunátu (obrázok 6). Kirschnerový špendlík s rozmermi 0,0625 stôp (približne 1,5 mm) sa vyvŕta perkutánne z chrbtových do metakarpalu, aby sa fixoval radiálny lunátový kĺb, a medzera navikulárnej malúnií je vystavená, keď sa zápästie narovná. Zlomený priestor sa vyčistil z mäkkého tkaniva a ďalej sa otvoril s rozpisom doštičiek. Malá recipročná píla sa používa na vyrovnanie kosti a na zabezpečenie toho, aby sa implantátna klapka pripomína viac obdĺžnikovej konštrukcie ako klin, ktorý vyžaduje, aby sa navikulárnu medzeru zaobchádzalo so širšou medzerou na palmovej strane ako na chrbtovej strane. Po otvorení medzery sa defekt meria v troch rozmeroch, aby sa stanovil rozsah kostného štepu, ktorý je zvyčajne 10-12 mm dlhý na všetkých stranách štepu.
Obrázok 6. Korekcia sklonenej chrbtovej deformity navikulárnej, s fluoroskopickou ohybom zápästia, aby sa obnovilo normálne zarovnanie radiálneho lunáru. Kirschnerový špendlík 0,0625 stôp (približne 1,5 mm) je vyvŕtaný perkutánne z dorzálneho do metakarpalu, aby sa fixoval radiálny šialenský kĺb, odhaľuje navikulárnu medzeru s malunionmi a obnovuje normálnu výšku navikulárnej kosti, keď je náraz, s veľkosťou medzery, ktorá predpovedá veľkosť flap, ktorá bude potrebné interpretovať.
Osteotómia
Vaskularizovaná oblasť stredného femorálneho kondylu sa vyberie ako oblasť extrakcie kostí a oblasť extrakcie kostí je primerane vyznačená. Dávajte pozor, aby ste neubližovali mediálny kolaterálny väz. Perioste je vyrezané a obdĺžniková kosť kostí vhodnej veľkosti pre požadovanú klapku sa vyreže pomocou recipročnej píly, s druhým kostným blokom na 45 ° pozdĺž jednej strany, aby sa zabezpečila integrita klapky (obr. 7). 7). Malo by sa venovať starostlivosti, aby sa nepodarilo periosteum, kortikálna kosť a spongiózna kosť klapky. Turniket dolných končatín by sa mal uvoľniť, aby sa pozoroval prietok krvi cez chlopňu, a vaskulárny pedikle by mal byť oslobodený proximálne pre najmenej 6 cm, aby sa umožnila následná vaskulárna anastomóza. Ak je to potrebné, v rámci femorálneho kondylu môže pokračovať malé množstvo spongióznej kosti. Defekt femorálneho condylar je vyplnený náhradou kostného štepu a rez je vypustený a uzavretá vrstva podľa vrstvy.
Obrázok 7. Odstránenie kostí MFC. (A) Osteotómia dostatočná na vyplnenie plavného priestoru je označená, periosteum je vyrezané a obdĺžniková kosť kosti vhodnej veľkosti pre požadovanú klapku je rezaná recipročnou pílkou. B) Druhý kus kosti sa odreže pozdĺž jednej strany pri 45 °, aby sa zabezpečila integrita klapky.
Implantácia a fixácia klapky
Klapka na kosť je orezaná do vhodného tvaru, pričom sa dáva pozor, aby sa vaskulárny pedikul alebo stripovali periosteum. Klapka je jemne implantovaná do oblasti defektu navikulárnej kostnej kosti, vyhýba sa biciam a je fixovaná dutými navikulárnymi skrutkami. Starala sa, aby sa zabezpečilo, že Palmar okraj implantovaného kostného bloku bol v rovine s palmárnym okrajom navikulárnej kosti alebo aby bol mierne stlačený, aby sa zabránilo nárazu. Fluoroskopia sa uskutočnila na potvrdenie morfológie navikulárnej kostnej kosti, línie sily a polohu skrutky. Anastomóza vaskulárna klapka na radiálnu artériu koncom na stranu a žilovej špičke k koncovej žile na radiálnu artériu na konci na konci (obrázok 8). Kĺbová kapsula je opravená, ale vaskulárnemu pedikulu sa zabráni.
Obrázok 8. Implantácia kostí, fixácia a vaskulárna anastomóza. Klapka na kosť je jemne implantovaná do oblasti defektu navikulárnej kostnej kosti a je fixovaná dutými navikulárnymi skrutkami alebo kolíkmi Kirschner. Je starostlivosť o to, že metakarpálny okraj implantovaného kostného bloku je v rovine s metakarpálnym okrajom navikulárnej kosti alebo mierne stlačeným, aby sa zabránilo nárazu. Anastomóza vaskulárnej klapkovej tepny na radiálnu artériu sa uskutočnila koncom do konca a hrot žily na radiálnu spojovaciu žilu sa uskutočnila na konci do konca.
Pooperačná rehabilitácia
Orálny aspirín 325 mg za deň (počas 1 mesiaca) je povolené pooperačné nosenie postihnutej končatiny, kolenné brzdenie môže znížiť nepohodlie pacienta v závislosti od schopnosti pacienta pohybovať sa v pravý čas. Kontralaterálna podpora jednej barly môže znížiť bolesť, ale nie je potrebná dlhodobá podpora bariel. Stehy boli odstránené 2 týždne po operácii a Muenster alebo dlhá ruka na palcom sa udržiavalo na mieste 3 týždne. Potom sa krátke obsadenie ramena na palci používa, až kým sa zlomenina nelieči. Röntgenové lúče sa odoberajú v 3-6 týždňových intervaloch a CT potvrdzuje hojenie zlomenín. Potom by sa mali postupne začať aktívne a pasívne aktivity flexie a rozširovania a intenzita a frekvencia cvičenia by sa mala postupne zvyšovať.
Hlavné komplikácie
Medzi hlavné komplikácie kolenného kĺbu patrí bolesť kolena alebo poškodenie nervov. Bolesť kolena sa vyskytla hlavne do 6 týždňov po operácii a nezistila sa žiadna senzorická strata alebo bolestivý neuróm v dôsledku poranenia saphenózneho nervu. Medzi hlavné komplikácie zápästia patrili refraktérna kosť nonunion, bolesť, stuhnutosť kĺbov, slabosť, progresívna osteoartritída radiálneho zápästia alebo medzikarpálnych kostí a bolo tiež hlásené riziko periostálnej heterotopickej osifikácie.
Voľné stredné femorálne kondyle vaskularizované štepenie kostnej kosti pre scafoidné nonunióny s proximálnou pólovou vaskulárnou nekrózou a karpálnym kolapsom
Čas príspevku: máj-28-2024
