Navicular malunion sa vyskytuje približne u 5-15 % všetkých akútnych zlomenín člnkovej kosti, pričom člnková nekróza sa vyskytuje približne u 3 %. Rizikové faktory pre navikulárnu malúniu zahŕňajú zmeškanú alebo oneskorenú diagnózu, proximálnu blízkosť línie zlomeniny, posunutie väčšie ako 1 mm a zlomeninu s karpálnou nestabilitou. Ak sa nelieči, navikulárne osteochondrálne nezjednotenie je často spojené s traumatickou artritídou, tiež známou ako navikulárne osteochondrálne nezjednotenie s kolabujúcou osteoartritídou.
Kostné štepenie s vaskularizovanou chlopňou alebo bez nej sa môže použiť na liečbu navikulárneho osteochondrálneho nezrastu. U pacientov s osteonekrózou proximálneho pólu člnkovej kosti sú však výsledky kostného štepu bez cievneho hrotu neuspokojivé a rýchlosť hojenia kosti je len 40 % - 67 %. Na rozdiel od toho, miera hojenia kostných štepov s vaskularizovanými chlopňami môže byť až 88 % až 91 %. Medzi hlavné vaskularizované kostné laloky v klinickej praxi patria 1,2-ICSRA zakončený distálny rádius lalok, kostný štep + implantát cievneho zväzku, lalok palmárneho rádia, lalok voľnej bedrovej kosti s vaskularizovanou špičkou a mediálny femorálny kondylární kostný lalok (MFC VBG), atď. Výsledky kostného štepenia s vaskularizovanou špičkou sú uspokojivé. Voľný MFC VBG sa ukázal ako účinný pri liečbe zlomenín člnkovca s metakarpálnym kolapsom a MFC VBG využíva kĺbovú vetvu zostupnej kolennej artérie ako hlavnú trofickú vetvu. V porovnaní s inými chlopňami poskytuje MFC VBG dostatočnú štrukturálnu podporu na obnovenie normálneho tvaru člnkovej kosti, najmä pri zlomenine člnkovej kosti s osteochondrózou s ohnutým chrbtom (obrázok 1). Pri liečbe navikulárnej osteochondrálnej osteonekrózy s progresívnym karpálnym kolapsom sa uvádza, že chlopňa distálneho rádia zakončená 1,2-ICSRA má rýchlosť hojenia kosti iba 40 %, zatiaľ čo MFC VBG má rýchlosť hojenia kosti 100 %.
Obrázok 1. Zlomenina člnkovitej kosti s deformitou „zobočenej chrbta“, CT zobrazuje blok zlomeniny medzi člnkovými kosťami pod uhlom približne 90°.
Predoperačná príprava
Po fyzickom vyšetrení postihnutého zápästia sa musia vykonať zobrazovacie štúdie na posúdenie stupňa kolapsu zápästia. Obyčajné röntgenové snímky sú užitočné na potvrdenie miesta zlomeniny, stupňa posunutia a prítomnosti resorpcie alebo sklerózy zlomeného konca. Zadné predné snímky sa používajú na posúdenie kolapsu zápästia, dorzálnej nestability zápästia (DISI) s použitím upraveného pomeru výšky zápästia (výška/šírka) ≤1,52 alebo radiálneho lunatálneho uhla väčšieho ako 15°. MRI alebo CT môže pomôcť diagnostikovať nesprávne postavenie člnkovej kosti alebo osteonekrózu. Bočné röntgenové snímky alebo šikmé sagitálne CT člnkovej kosti s člnkovým uhlom > 45° naznačujú skrátenie člnkovej kosti, čo je známe ako „deformita zakloneného chrbta“. Nízky signál MRI T1, T2 naznačuje nekrózu člnkovej kosti, ale MRI má žiadny zjavný význam pri určovaní hojenia zlomeniny.
Indikácie a kontraindikácie:
Navicular osteochondral nonunion s deformitou vybočeného chrbta a DISI; MRI ukazuje ischemickú nekrózu člnkovej kosti, intraoperačné uvoľnenie turniketu a pozorovanie zlomeniny zlomený koniec člnkovej kosti je stále biela sklerotická kosť; zlyhanie počiatočného klinového kostného štepenia alebo skrutkovej vnútornej fixácie si vyžaduje veľký štrukturálny kostný štep VGB (＞1 cm3). predoperačné alebo intraoperačné nálezy artrózy radiálneho karpálneho kĺbu; ak sa vyskytla významná navicular malunion s kolabujúcou osteoartritídou, potom môže byť potrebná denervácia zápästia, navikulárna osteotómia, štvoruholníková fúzia, proximálna karpálna osteotómia, celková karpálna fúzia atď.; navicular malunion, proximálna nekróza, ale s normálnou morfológiou navikulárnej kosti (napr. neposunutá zlomenina navikulárnej kosti so slabým prekrvením proximálneho pólu); skrátenie navicular malunion bez osteonekrózy. (1,2-ICSRA sa môže použiť ako náhrada za chlopňu distálneho rádia).
Aplikovaná anatómia
MFC VBG je zásobovaný množstvom malých medzikostných trofoblastických ciev (priemer 30, 20-50), pričom najhojnejšie zásobenie krvou je posteriorne nižšie ako mediálny kondyl femuru (priemer 6,4), po ktorom nasleduje predné horné (priemer 4,9) ( Obr. 2). Tieto trofoblastické cievy boli zásobované hlavne zostupnou geniculate arteria (DGA) a/alebo superior medial geniculate arteria (SMGA), čo je vetva povrchovej femorálnej artérie, ktorá tiež vedie k vzniku kĺbových, muskulokutánnych a/alebo safénových nervových vetví. . DGA pochádza z povrchovej femorálnej artérie proximálne od mediálnej eminencie mediálneho kotníka alebo vo vzdialenosti 13,7 cm proximálne od kĺbovej plochy (10,5 – 17,5 cm) a stabilita vetvenia bola v kadaveróznych vzorkách 89 %. (Obrázok 3). DGA pochádza z povrchovej femorálnej artérie vo vzdialenosti 13,7 cm (10,5 cm – 17,5 cm) proximálne od štrbiny stredného malleolu alebo proximálne od kĺbového povrchu, pričom kadaverózna vzorka vykazuje 100 % stabilitu vetvenia a priemer približne 0,78 mm. Preto je prijateľný buď DGA alebo SMGA, hoci prvý je vhodnejší pre holenné kosti kvôli dĺžke a priemeru cievy.
Obr. 2. Štvorkvadrantová distribúcia ciev MFC trofoblastu pozdĺž horizontálnej línie medzi semitendinóznym a mediálnym kolaterálnym ligamentom A, línia veľkého trochanteru B, línia horného pólu pately C, línia predného menisku D.
Obrázok 3. MFC cievna anatómia: (A) Extraoseálne vetvy a MFC trofoblastická anatómia ciev, (B) Vzdialenosť cievnych počiatkov od kĺbovej línie
Chirurgický prístup
Pacient je uložený v celkovej anestézii v polohe na chrbte s postihnutou končatinou položenou na chirurgickom stole ruky. Vo všeobecnosti sa lalok darcovskej kosti odoberá z ipsilaterálneho mediálneho kondylu femuru, aby sa pacient po operácii mohol pohybovať barlami. Kontralaterálne koleno je možné zvoliť aj vtedy, ak na tej istej strane kolena došlo k predchádzajúcej traume alebo operácii. Koleno je flektované a bedro je zvonka rotované a škrtidlá sú aplikované na horné aj dolné končatiny. Chirurgickým prístupom bol rozšírený Russeov prístup, pričom rez začínal 8 cm proximálne od priečneho karpálneho tunela a siahal distálne od radiálneho okraja šľachy radiálneho flexor carpi radialis a potom sa ohýbal na priečnom karpálnom tuneli smerom k spodnej časti palca. , končiace na úrovni veľkého trochanteru. Plášť šľachy šľachy radiálneho longissima sa nareže a šľacha sa natiahne ulnárne a člnková kosť sa obnaží ostrou disekciou pozdĺž radiálneho lunátneho a radiálneho väzivového väzu, pričom sa opatrne oddelia periférne mäkké tkanivá člnkovej kosti, aby sa umožnilo ďalšia expozícia člnkovej kosti (obrázok 4). Potvrďte oblasť nezrastu, kvalitu kĺbovej chrupavky a stupeň ischémie člnkovej kosti. Po uvoľnení turniketu sledujte proximálny pól člnkovej kosti kvôli bodkovitému krvácaniu, aby ste zistili, či ide o ischemickú nekrózu. Ak navikulárna nekróza nie je spojená s radiálnou karpálnou alebo interkarpálnou artritídou, možno použiť MFC VGB.
Obrázok 4. Navikulárny chirurgický prístup: (A) Incízia začína 8 cm proximálne od priečneho karpálneho tunela a rozširuje radiálny okraj šľachy radiálneho flexor carpi radialis k distálnej časti rezu, ktorá je zložená smerom k spodnej časti palca pri priečnom karpálnom tuneli. (B) Plášť šľachy šľachy radiálneho longissima sa nareže a šľacha sa natiahne ulnárne a člnková kosť sa obnaží ostrou disekciou pozdĺž radiálneho lunátu a väzov radiálnej člnkovej hlavy. (C) Identifikujte oblasť diskontinuity navikulárnej kosti.
15-20 cm dlhý rez sa urobí proximálne od línie kolenného kĺbu pozdĺž zadného okraja stredného femorálneho svalu a sval sa stiahne dopredu, aby sa obnažil prívod krvi MFC (obr. 5). Krvné zásobenie MFC sa zvyčajne dodáva artikulárnymi vetvami DGA a SMGA, pričom sa zvyčajne berie väčšia kĺbová vetva DGA a zodpovedajúca sprievodná žila. Cievny pedikul sa uvoľní proximálne, pričom sa dbá na ochranu periostu a trofoblastických ciev na povrchu kosti.
Obrázok 5. Chirurgický prístup k MFC: (A) 15-20 cm dlhý rez sa urobí proximálne pozdĺž zadného okraja stredného femorálneho svalu od línie kolenného kĺbu. (B) Sval sa stiahne dopredu, aby sa obnažil prívod krvi MFC.
Príprava člnkovej kosti
Navikulárna deformita DISI sa musí korigovať a oblasť osteochondrálneho kostného štepu sa musí pripraviť pred implantáciou ohnutím zápästia pod skiaskopiou, aby sa obnovil normálny radiálny lunatálny uhol (obrázok 6). Perkutánne sa vyvŕta Kirschnerov kolík s dĺžkou 0,0625 stopy (približne 1,5 mm) od dorzálnej po metakarpálny, aby sa zafixoval radiálny lunátny kĺb, a keď sa narovná zápästie, odkryje sa medzera navicular malunion. Priestor zlomeniny bol vyčistený od mäkkého tkaniva a ďalej otvorený pomocou rozťahovača doštičiek. Malá vratná pílka sa používa na sploštenie kosti a zaisťuje, že chlopňa implantátu pripomína viac pravouhlú štruktúru ako klin, čo si vyžaduje, aby sa s člnkovou medzerou na palmárnej strane zaobchádzalo so širšou medzerou ako na dorzálnej. Po otvorení medzery sa defekt meria v troch rozmeroch, aby sa určil rozsah kostného štepu, ktorý je zvyčajne dlhý 10-12 mm na všetkých stranách štepu.
Obrázok 6. Korekcia deformácie prehnutého chrbta naviculare s fluoroskopickou flexiou zápästia na obnovenie normálneho radiálno-lunárneho zarovnania. Kirschnerov kolík s dĺžkou 0,0625 stopy (približne 1,5 mm) sa vyvŕta perkutánne od dorzálnej po metakarpálny, aby sa zafixoval radiálny lunátny kĺb, odkryla sa medzera navikulárnej maluniony a obnovila sa normálna výška člnkovej kosti, keď je zápästie narovnané, s veľkosťou medzera predpovedajúca veľkosť klapky, ktorú bude potrebné zachytiť.
Osteotómia
Vaskularizovaná oblasť mediálneho kondylu femuru je vybraná ako oblasť extrakcie kosti a oblasť extrakcie kosti je primerane označená. Dávajte pozor, aby ste nezranili stredný kolaterálny väz. Periosteum sa nareže a pravouhlý kostný lalok vhodnej veľkosti pre požadovanú chlopňu sa vyreže priamočiarou pílou, pričom druhý kostný blok nareže pod uhlom 45° pozdĺž jednej strany, aby sa zabezpečila celistvosť chlopne (obr. 7). 7). Je potrebné dávať pozor, aby sa neoddelil periost, kortikálna kosť a hubovitá kosť chlopne. Škrtidlo na dolnú končatinu by sa malo uvoľniť, aby sa pozoroval prietok krvi cez chlopňu, a cievny pedikul by sa mal uvoľniť proximálne aspoň na 6 cm, aby sa umožnila následná vaskulárna anastomóza. Ak je to potrebné, malé množstvo spongióznej kosti môže pokračovať v kondyle femuru. Defekt femorálneho kondylu sa vyplní náhradou kostného štepu a rez sa odvodní a uzavrie vrstvu po vrstve.
Obrázok 7. Odstránenie kostnej chlopne MFC. (A) Osteotómová oblasť dostatočná na vyplnenie navikulárneho priestoru sa označí, okostice sa nareže a pomocou vratnej píly sa odreže obdĺžniková kostná chlopňa vhodnej veľkosti pre požadovanú chlopňu. (B) Druhý kus kosti sa odreže pozdĺž jednej strany pod uhlom 45°, aby sa zabezpečila integrita chlopne.
Implantácia a fixácia chlopne
Kostná chlopňa sa upraví do vhodného tvaru, pričom je potrebné dbať na to, aby nedošlo k stlačeniu cievneho pediklu alebo odstráneniu periostu. Chlopňa sa jemne implantuje do oblasti defektu člnkovej kosti, pričom sa vyhne perkusii, a zafixuje sa dutými člnkovými skrutkami. Pozornosť sa venovala tomu, aby bol palmový okraj implantovaného kostného bloku v jednej rovine s palmárnym okrajom člnkovej kosti alebo aby bol mierne stlačený, aby sa zabránilo nárazu. Na potvrdenie morfológie člnkovej kosti, línie sily a polohy skrutky sa uskutočnila fluoroskopia. Anastomujte artériu vaskulárnej chlopne k artérii radialis od konca k boku a hrot žily k véne arteria radialis od konca po koniec (obrázok 8). Kĺbové puzdro je opravené, ale vyhýba sa cievnemu pediklu.
Obrázok 8. Implantácia kostnej chlopne, fixácia a vaskulárna anastomóza. Kostný lalok sa jemne implantuje do oblasti defektu člnkovej kosti a fixuje sa dutými člnkovými skrutkami alebo Kirschnerovými čapmi. Dbajte na to, aby metakarpálny okraj implantovaného kostného bloku bol v jednej rovine s metakarpálnym okrajom člnkovej kosti alebo aby bol mierne stlačený, aby sa zabránilo nárazu. Anastomóza artérie vaskulárnej chlopne k artérii radialis bola vykonaná od konca po koniec a koniec žily k sprievodnej žile artérie radialis bol vykonaný od konca po koniec.
Pooperačná rehabilitácia
Perorálny aspirín 325 mg denne (1 mesiac), pooperačné znášanie záťaže postihnutej končatiny je povolené, brzdenie kolenom môže znížiť nepohodlie pacienta v závislosti od schopnosti pacienta pohybovať sa v správnom čase. Kontralaterálna podpora jednej barle môže znížiť bolesť, ale dlhodobá podpora barlí nie je potrebná. Stehy boli odstránené 2 týždne po chirurgickom zákroku a Muenster alebo dlhá sadra z ruky na palec bola ponechaná na mieste počas 3 týždňov. Potom sa používa sadra z krátkeho ramena na palec, kým sa zlomenina nezahojí. Röntgenové snímky sa robia v 3-6 týždňových intervaloch, hojenie zlomeniny je potvrdené CT. Potom treba postupne začať s aktívnymi a pasívnymi flexiami a extenziami a postupne zvyšovať intenzitu a frekvenciu cvičenia.
Veľké komplikácie
Medzi hlavné komplikácie kolenného kĺbu patrí bolesť kolena alebo poranenie nervov. Bolesť kolena sa vyskytla hlavne do 6 týždňov po chirurgickom zákroku a nezistila sa žiadna strata citlivosti alebo bolestivý neuróm v dôsledku poškodenia safénového nervu. Medzi hlavné komplikácie zápästia patrili refraktérne nezrasty kostí, bolesť, stuhnutosť kĺbov, slabosť, progresívna osteoartritída radiálneho zápästia alebo interkarpálnych kostí a bolo hlásené aj riziko periostálnej heterotopickej osifikácie.
Voľný mediálny femorálny kondyl vaskularizovaný kostný štep pre scaphoideum s avaskulárnou nekrózou proximálneho pólu a karpálnym kolapsom
Čas odoslania: 28. mája 2024
