Za posledných niekoľko desaťročí vzrástol výskyt fraktúr proximálneho humeru (PHF) o viac ako 28 % a počet chirurgických zákrokov sa zvýšil o viac ako 10 % u pacientov vo veku 65 rokov a starších. Je zrejmé, že znížená hustota kostí a zvýšený počet pádov sú hlavnými rizikovými faktormi v rastúcej staršej populácii. Hoci sú k dispozícii rôzne chirurgické liečby na zvládnutie vytesnených alebo nestabilných PHF, neexistuje konsenzus o najlepšom chirurgickom prístupe pre starších ľudí. Vývoj uhlových stabilizačných platničiek poskytol liečebnú možnosť pre chirurgickú liečbu PHF, ale treba brať do úvahy vysokú mieru komplikácií až 40 %. Najčastejšie hlásené sú kolaps addukcie s dislokáciou skrutky a avaskulárna nekróza (AVN) hlavice humeru.
Anatomická redukcia zlomeniny, obnovenie humerálneho momentu a presná subkutánna fixácia skrutky môžu znížiť takéto komplikácie. Fixáciu skrutiek je často ťažké dosiahnuť kvôli zhoršenej kvalite kosti proximálneho humeru spôsobenej osteoporózou. Na vyriešenie tohto problému je novým prístupom na zlepšenie pevnosti fixácie implantátu spevnenie rozhrania kosť-skrutka so zlou kvalitou kosti aplikáciou polymetylmetakrylátového (PMMA) kostného cementu okolo hrotu skrutky.
Cieľom súčasnej štúdie bolo zhodnotiť a analyzovať rádiografické výsledky PHF liečených uhlovými stabilizačnými platňami a dodatočným zväčšením špičky skrutiek u pacientov starších ako 60 rokov.
Ⅰ.Materiál a metóda
Celkovo 49 pacientov podstúpilo uhlovo stabilizované plátovanie a dodatočnú augmentáciu cementu skrutkami pre PHF a 24 pacientov bolo zaradených do štúdie na základe kritérií zaradenia a vylúčenia.
Všetkých 24 PHF bolo klasifikovaných pomocou klasifikačného systému HGLS, ktorý zaviedli Sukthankar a Hertel pomocou predoperačných CT skenov. Hodnotili sa predoperačné röntgenové snímky, ako aj pooperačné jednoduché röntgenové snímky. Adekvátne anatomické zmenšenie zlomeniny sa považovalo za dosiahnuté, keď sa tuberosita hlavice humeru znovu zmenšila a vykazovala medzeru alebo posunutie menej ako 5 mm. Adukčná deformita bola definovaná ako sklon hlavice humeru vzhľadom k diafýze humeru menší ako 125° a valgózna deformita bola definovaná ako viac ako 145°.
Primárna penetrácia skrutky bola definovaná ako špička skrutky prenikajúca cez hranicu medulárnej kôry hlavice humeru. Posun sekundárnej zlomeniny bol definovaný ako posun redukovanej tuberosity o viac ako 5 mm a/alebo zmena uhla sklonu fragmentu hlavy o viac ako 15° na kontrolnom röntgenovom snímku v porovnaní s intraoperačným röntgenovým snímkom.
Všetky operácie sa uskutočňovali cez hlavný prístup deltopectoralis. Redukcia zlomeniny a polohovanie platničky sa uskutočňovali štandardným spôsobom. Technika zväčšenia skrutkou s cementom použila 0,5 ml cementu na zväčšenie hrotu skrutky.
Imobilizácia bola vykonaná pooperačne vo vlastnom popruhu na rameno počas 3 týždňov. Skorý pasívny a asistovaný aktívny pohyb s moduláciou bolesti sa začal 2 dni po operácii, aby sa dosiahol plný rozsah pohybu (ROM).
Ⅱ.Dôsledok.
Výsledky: Zaradených bolo 24 pacientov s mediánom veku 77,5 roka (rozmedzie 62-96 rokov). Dvadsaťjeden bolo žien a traja muži. Päť 2-dielnych zlomenín, 12 3-dielnych zlomenín a sedem 4-dielnych zlomenín bolo chirurgicky ošetrených pomocou uhlových stabilizačných dlaždíc a dodatočnej skrutkovo-cementovej augmentácie. Tri z 24 zlomenín boli zlomeniny hlavy humeru. Anatomická redukcia sa dosiahla u 12 z 24 pacientov; úplná redukcia mediálneho kortexu sa dosiahla u 15 z 24 pacientov (62,5 %). 3 mesiace po operácii dosiahlo 20 z 21 pacientov (95,2 %) zlomeninu, s výnimkou 3 pacientov, ktorí si vyžadovali skorú revíznu operáciu.
U jedného pacienta sa vyvinul skorý sekundárny posun (zadná rotácia fragmentu hlavice humeru) 7 týždňov po operácii. Revízia bola vykonaná s reverznou totálnou endoprotézou ramena 3 mesiace po operácii. Primárna penetrácia skrutky v dôsledku malého intraartikulárneho úniku cementu (bez väčšej erózie kĺbu) bola pozorovaná u 3 pacientov (2 z nich mali zlomeniny hlavice humeru) počas pooperačného rádiografického sledovania. Prienik skrutiek bol detegovaný v C vrstve uhlovej stabilizačnej dlahy u 2 pacientov a vo vrstve E u ďalšieho (obr. 3). U 2 z týchto 3 pacientov sa následne vyvinula avaskulárna nekróza (AVN). Pacienti podstúpili revíznu operáciu z dôvodu rozvoja AVN (tab. 1, 2).
Ⅲ.Diskusia.
Najčastejšou komplikáciou pri zlomeninách proximálneho humeru (PHF) je okrem rozvoja avaskulárnej nekrózy (AVN) dislokácia skrutky s následným addukčným kolapsom fragmentu hlavice humeru. Táto štúdia zistila, že augmentácia cementovou skrutkou viedla k úplnosti 95,2 % po 3 mesiacoch, sekundárnemu premiestneniu 4,2 %, AVN miere 16,7 % a celkovej miere revízií 16,7 %. Cementová augmentácia skrutiek viedla k sekundárnemu posunu 4,2 % bez akéhokoľvek kolapsu addukcie, čo je nižšia miera v porovnaní s približne 13,7 – 16 % pri konvenčnej fixácii uhlovej dlahy. Dôrazne odporúčame vyvinúť úsilie na dosiahnutie adekvátnej anatomickej redukcie, najmä mediálneho humerálneho kortexu pri fixácii PHF uhlovou platňou. Aj keď sa použije dodatočná augmentácia špičky skrutky, musia sa zvážiť dobre známe kritériá potenciálneho zlyhania.
Celková miera revízií 16,7 % s použitím zväčšenia hrotu skrutiek v tejto štúdii je v dolnom rozsahu predtým publikovaných mier revízií pre tradičné uhlové stabilizačné dlahy v PHF, ktoré vykazovali mieru revízií u staršej populácie v rozsahu od 13 % do 28 %. Nie čakať. Prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická štúdia vykonaná Henggom a kol. nepreukázali výhodu augmentácie cementovej skrutky. Z celkového počtu 65 pacientov, ktorí absolvovali 1-ročné sledovanie, sa mechanické zlyhanie vyskytlo u 9 pacientov a 3 v skupine s augmentáciou. AVN sa pozorovala u 2 pacientov (10,3 %) a u 2 pacientov (5,6 %) v skupine bez vylepšenia. Celkovo medzi týmito dvoma skupinami neboli žiadne významné rozdiely vo výskyte nežiaducich účinkov a klinických výsledkov. Hoci sa tieto štúdie zamerali na klinické a rádiologické výsledky, nehodnotili röntgenové snímky tak podrobne ako táto štúdia. Celkovo boli rádiologicky zistené komplikácie podobné komplikáciám v tejto štúdii. Žiadna z týchto štúdií neuvádzala presakovanie intraartikulárneho cementu, s výnimkou štúdie Hengga a spol., ktorí pozorovali túto nežiaducu udalosť u jedného pacienta. V tejto štúdii bola primárna penetrácia skrutky pozorovaná dvakrát na úrovni C a raz na úrovni E s následným intraartikulárnym únikom cementu bez akéhokoľvek klinického významu. Kontrastný materiál bol vstreknutý pod fluoroskopickou kontrolou pred aplikáciou cementového augmentácie na každú skrutku. Mali by sa však vykonať rôzne rádiografické zobrazenia v rôznych polohách ramena a dôkladnejšie vyhodnotiť, aby sa pred aplikáciou cementu vylúčila akákoľvek primárna penetrácia skrutky. Ďalej by sa malo zabrániť vystuženiu skrutiek cementom na úrovni C (rozbiehajúca sa konfigurácia skrutiek) kvôli vyššiemu riziku preniknutia hlavnej skrutky a následného úniku cementu. Augmentácia hrotu cementovej skrutky sa neodporúča u pacientov so zlomeninami hlavy humeru z dôvodu vysokého potenciálu intraartikulárneho presakovania pozorovaného pri tomto type zlomeniny (pozorované u 2 pacientov).
VI. Záver.
Pri liečbe PHF pomocou uhlovo stabilizovaných platničiek s použitím PMMA cementu je augmentácia hrotu cementovou skrutkou spoľahlivou chirurgickou technikou, ktorá zlepšuje fixáciu implantátu ku kosti, čo vedie k nízkej miere sekundárneho posunu 4,2 % u pacientov s osteoporózou. V porovnaní s existujúcou literatúrou bol pozorovaný zvýšený výskyt avaskulárnej nekrózy (AVN) hlavne pri ťažkých fraktúrach, čo je potrebné vziať do úvahy. Pred aplikáciou cementu sa musí podaním kontrastnej látky starostlivo vylúčiť akýkoľvek intraartikulárny únik cementu. Vzhľadom na vysoké riziko intraartikulárneho úniku cementu pri zlomeninách hlavice humeru neodporúčame pri tejto zlomenine augmentáciu hrotu skrutky cementom.
Čas odoslania: august-06-2024
