Za posledných niekoľko desaťročí sa výskyt zlomenín proximálneho humeru (PHF) zvýšil o viac ako 28 % a miera chirurgických zákrokov sa u pacientov vo veku 65 rokov a starších zvýšila o viac ako 10 %. Znížená hustota kostí a zvýšený počet pádov sú zjavne hlavnými rizikovými faktormi u rastúcej populácie starších ľudí. Hoci sú k dispozícii rôzne chirurgické liečby na liečbu dislokovaných alebo nestabilných PHF, neexistuje konsenzus o najlepšom chirurgickom prístupe pre starších ľudí. Vývoj uhlových stabilizačných dlah poskytol možnosť liečby chirurgických PHF, ale treba zvážiť vysokú mieru komplikácií až 40 %. Najčastejšie hlásenými sú kolaps addukcie s dislokáciou skrutky a avaskulárna nekróza (AVN) hlavice humeru.
Anatomická redukcia zlomeniny, obnovenie momentu humeru a presná subkutánna fixácia skrutky môžu znížiť tieto komplikácie. Fixácia skrutkou je často ťažko dosiahnuteľná kvôli zníženej kvalite kosti proximálneho humeru spôsobenej osteoporózou. Na riešenie tohto problému je novým prístupom k zlepšeniu pevnosti fixácie implantátu spevnenie rozhrania kosť-skrutka pri nízkej kvalite kosti aplikáciou polymetylmetakrylátového (PMMA) kostného cementu okolo hrotu skrutky.
Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť a analyzovať rádiografické výsledky PHF liečených uhlovými stabilizačnými doskami a dodatočnou augmentáciou hrotom skrutiek u pacientov starších ako 60 rokov.
Ⅰ.Materiál a metóda
Celkovo 49 pacientov podstúpilo uhlovo stabilizovanú platničku a dodatočnú cementovú augmentáciu skrutkami pre PHF a 24 pacientov bolo do štúdie zaradených na základe kritérií pre zaradenie a vylúčenie.
Všetkých 24 PHF bolo klasifikovaných pomocou klasifikačného systému HGLS, ktorý zaviedli Sukthankar a Hertel, s použitím predoperačných CT vyšetrení. Vyhodnotené boli predoperačné röntgenové snímky, ako aj pooperačné prosté röntgenové snímky. Adekvátna anatomická redukcia zlomeniny sa považovala za dosiahnutú, keď bola tuberkulóza hlavice humeru opätovne redukovaná a vykazovala medzeru alebo dislokáciu menšiu ako 5 mm. Addukčná deformita bola definovaná ako sklon hlavice humeru vzhľadom na diafýzu humeru menší ako 125° a valgózna deformita bola definovaná ako sklon väčší ako 145°.
Primárna penetrácia skrutky bola definovaná ako preniknutie hrotu skrutky cez okraj miechovej kôry hlavice humeru. Sekundárna dislokácia zlomeniny bola definovaná ako dislokácia redukovaného tuberkula o viac ako 5 mm a/alebo zmena uhla sklonu fragmentu hlavice o viac ako 15° na kontrolnom röntgenovom snímku v porovnaní s intraoperačným röntgenovým snímkom.
Všetky operácie boli vykonané cez deltopectoralis major prístup. Repozícia zlomeniny a umiestnenie dlahy boli vykonané štandardným spôsobom. Technika skrutkovo-cementovej augmentácie používala 0,5 ml cementu na augmentáciu hrotu skrutky.
Po operácii bola vykonaná imobilizácia v závese na rameno vyrobenom na mieru počas 3 týždňov. 2 dni po operácii bol začatý včasný pasívny a asistovaný aktívny pohyb s moduláciou bolesti, aby sa dosiahol plný rozsah pohybu (ROM).
II.Dôsledok.
Výsledky: Do štúdie bolo zahrnutých dvadsaťštyri pacientov s mediánom veku 77,5 roka (rozsah 62 – 96 rokov). Dvadsaťjeden boli ženy a traja muži. Päť dvojdielnych zlomenín, 12 trojdielnych zlomenín a sedem štvordielnych zlomenín bolo chirurgicky ošetrených pomocou uhlových stabilizačných platničiek a dodatočnej augmentácie skrutkovým cementom. Tri z 24 zlomenín boli zlomeniny hlavice humeru. Anatomická redukcia sa dosiahla u 12 z 24 pacientov; úplná redukcia mediálneho kortexu sa dosiahla u 15 z 24 pacientov (62,5 %). 3 mesiace po operácii dosiahlo 20 z 21 pacientov (95,2 %) zrastenie zlomeniny, s výnimkou 3 pacientov, ktorí vyžadovali skorú revíznu operáciu.
U jedného pacienta sa 7 týždňov po operácii vyvinula skorá sekundárna dislokácia (zadná rotácia fragmentu hlavice ramennej kosti). Revízia bola vykonaná reverznou totálnou endoprotézou ramena 3 mesiace po operácii. Primárna penetrácia skrutky v dôsledku malého intraartikulárneho úniku cementu (bez väčšej erózie kĺbu) bola pozorovaná u 3 pacientov (z ktorých 2 mali zlomeniny hlavice ramennej kosti) počas pooperačného rádiologického sledovania. Penetrácia skrutky bola zistená vo vrstve C uhlovej stabilizačnej platničky u 2 pacientov a vo vrstve E u ďalšieho pacienta (obr. 3). U 2 z týchto 3 pacientov sa následne vyvinula avaskulárna nekróza (AVN). Pacienti podstúpili revíznu operáciu kvôli rozvoju AVN (tabuľky 1, 2).
Ⅲ.Diskusia.
Najčastejšou komplikáciou zlomenín proximálneho humeru (PHF), okrem vzniku avaskulárnej nekrózy (AVN), je dislokácia skrutky s následným kolapsom addukcie fragmentu hlavice humeru. Táto štúdia zistila, že augmentácia cementovými skrutkami viedla k miere zrastenia 95,2 % po 3 mesiacoch, k miere sekundárneho posunu 4,2 %, k miere AVN 16,7 % a k celkovej miere revízie 16,7 %. Augmentácia cementovými skrutkami viedla k miere sekundárneho posunu 4,2 % bez akéhokoľvek kolapsu addukcie, čo je nižšia miera v porovnaní s približne 13,7 – 16 % pri konvenčnej fixácii uhlovou dlahou. Dôrazne odporúčame vynaložiť úsilie na dosiahnutie adekvátnej anatomickej redukcie, najmä mediálneho humerálneho kortexu pri fixácii PHF uhlovou dlahou. Aj keď sa aplikuje dodatočná augmentácia hrotom skrutky, musia sa zvážiť dobre známe kritériá potenciálneho zlyhania.
Celková miera revízií 16,7 % s použitím augmentácie hrotom skrutky v tejto štúdii je v rámci dolného rozmedzia predtým publikovaných mier revízií pre tradičné uhlové stabilizačné dlahy v PHF, ktoré preukázali mieru revízií u staršej populácie v rozmedzí od 13 % do 28 %. Bez čakania. Prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická štúdia, ktorú vykonali Hengg a kol., nepreukázala prínos augmentácie cementovými skrutkami. Z celkového počtu 65 pacientov, ktorí absolvovali 1-ročné sledovanie, sa mechanické zlyhanie vyskytlo u 9 pacientov a u 3 v skupine s augmentáciou. AVN bola pozorovaná u 2 pacientov (10,3 %) a u 2 pacientov (5,6 %) v skupine bez zosilnenia. Celkovo neboli medzi týmito dvoma skupinami žiadne významné rozdiely vo výskyte nežiaducich udalostí a klinických výsledkoch. Hoci sa tieto štúdie zamerali na klinické a rádiologické výsledky, nehodnotili röntgenové snímky tak podrobne ako táto štúdia. Celkovo boli rádiologicky zistené komplikácie podobné komplikáciám v tejto štúdii. Žiadna z týchto štúdií nezaznamenala intraartikulárny únik cementu, s výnimkou štúdie Hengga a kol., ktorí pozorovali tento nežiaduci účinok u jedného pacienta. V tejto štúdii bola primárna penetrácia skrutky pozorovaná dvakrát na úrovni C a raz na úrovni E s následným intraartikulárnym únikom cementu bez klinického významu. Kontrastná látka bola injekčne podaná pod fluoroskopickou kontrolou pred aplikáciou cementovej augmentácie na každú skrutku. Mali by sa však vykonať rôzne rádiografické snímky v rôznych polohách ramien a dôkladnejšie vyhodnotiť, aby sa pred aplikáciou cementu vylúčila akákoľvek primárna penetrácia skrutky. Okrem toho by sa malo vyhnúť cementovej výstuži skrutiek na úrovni C (divergentná konfigurácia skrutiek) kvôli vyššiemu riziku penetrácie hlavnej skrutky a následného úniku cementu. Augmentácia hrotom cementovej skrutky sa neodporúča u pacientov so zlomeninami hlavice humeru kvôli vysokému potenciálu intraartikulárneho úniku pozorovaného pri tomto type zlomeniny (pozorovaného u 2 pacientov).
VI. Záver.
Pri liečbe PHF uhlovo stabilizovanými dlahami s použitím PMMA cementu je augmentácia hrotom cementovej skrutky spoľahlivou chirurgickou technikou, ktorá zlepšuje fixáciu implantátu ku kosti, čo vedie k nízkej miere sekundárneho posunu 4,2 % u pacientov s osteoporózou. V porovnaní s existujúcou literatúrou bol pozorovaný zvýšený výskyt avaskulárnej nekrózy (AVN) najmä pri závažných zlomeninách, čo je potrebné vziať do úvahy. Pred aplikáciou cementu je potrebné starostlivo vylúčiť akýkoľvek intraartikulárny únik cementu podaním kontrastnej látky. Vzhľadom na vysoké riziko intraartikulárneho úniku cementu pri zlomeninách hlavice humeru neodporúčame augmentáciu hrotom cementovej skrutky pri tejto zlomenine.
Čas uverejnenia: 06.08.2024
