V posledných niekoľkých desaťročiach sa výskyt proximálnych humerálnych zlomenín (PHFS) zvýšil o viac ako 28% a chirurgická miera sa zvýšila o viac ako 10% u pacientov vo veku 65 rokov a viac. Je zrejmé, že znížená hustota kostí a zvýšený počet pádov sú hlavnými rizikovými faktormi rastúcej staršej populácie. Aj keď sú k dispozícii rôzne chirurgické ošetrenia na správu vysídlených alebo nestabilných PHF, neexistuje konsenzus o najlepšom chirurgickom prístupe pre starších ľudí. Vývoj doštičiek na stabilizáciu uhla poskytol možnosť liečby chirurgického spracovania PHFS, ale musí sa zvážiť vysoká miera komplikácií až 40%. Najčastejšie uvádzaným kolapsom adukcie so skrutkovým dislodgementom a avaskulárnou nekrózou (AVN) humerálnej hlavy.
Anatomická redukcia zlomeniny, obnovenie humerálneho momentu a presná subkutánna fixácia skrutky môže tieto komplikácie znížiť. Fixácia skrutiek je často ťažké dosiahnuť v dôsledku ohrozenej kvality kostí proximálneho humeru spôsobeného osteoporózou. Na vyriešenie tohto problému je posilnenie kostného kostného kostného kostného kostného cementu okolo hrotu skrutky novým prístupom na zlepšenie pevnosti fixácie implantátu.
Cieľom súčasnej štúdie bolo vyhodnotiť a analyzovať rádiografické výsledky PHF ošetrených šikmými stabilizačnými doskami a ďalšie zväčšenie hrotu skrutiek u pacientov starších ako 60 rokov.
Ⅰ.Materiál a metóda
Celkovo 49 pacientov podstúpilo uhlovo stabilizované pokovovanie a ďalšie zvýšenie cementu so skrutkami pre PHFS a 24 pacientov bolo zahrnutých do štúdie na základe kritérií zaradenia a vylúčenia.
Všetkých 24 PHF bolo klasifikovaných pomocou klasifikačného systému HGLS, ktorý zaviedli Sukthankar a Hertel pomocou predoperačných CT skenov. Hodnotili sa predoperačné röntgenové snímky, ako aj pooperačné röntgenové snímky. Adekvátna anatomická redukcia zlomeniny sa považovala za dosiahnutú, keď sa rekerovala tuberozita humerálnej hlavy a vykázala menej ako 5 mm medzery alebo posunu. Deformita adukcie bola definovaná ako sklon humerálnej hlavy v porovnaní s humerálnym hriadeľom menším ako 125 ° a deformita Valgus bola definovaná ako viac ako 145 °.
Penetrácia primárnej skrutky bola definovaná ako špička skrutky prenikajúcej do hranice medulárnej kôry humerálnej hlavy. Posun sekundárnej zlomeniny bol definovaný ako vytesnenie zníženej tuberozity viac ako 5 mm a/alebo zmenu o viac ako 15 ° v uhle sklonu fragmentu hlavy na následnom rádiografe v porovnaní s intraoperačným rádiografom.
Všetky operácie sa uskutočňovali prostredníctvom hlavného prístupu DeltoPecectorralis. Redukcia zlomenín a umiestnenie doštičiek sa uskutočňovali štandardným spôsobom. Technika zväčšenia skrutkového cementu použitá 0,5 ml cementu na zväčšenie hrotu skrutky.
Imobilizácia sa uskutočňovala po operácii vo vlastnom praku ramena pre rameno počas 3 týždňov. Skorý pasívny a asistovaný aktívny pohyb s moduláciou bolesti sa začal 2 dni po operácii, aby sa dosiahol celý rozsah pohybu (ROM).
Ⅱ.Dôsledok.
Výsledky: Zahrnutých bolo zahrnutých dvadsaťštyri pacientov s stredným vekom 77,5 rokov (rozmedzie 62-96 rokov). Dvadsaťjeden boli ženy a traja boli muži. Päť 2-dielných zlomenín, 12 trojdielnych zlomenín a sedem 4-dielných zlomenín bolo chirurgicky ošetrených pomocou klíčkových stabilizačných dosiek a dodatočného zväčšenia skrutky. Tri z 24 zlomenín boli zlomeniny humerálnej hlavy. Anatomická redukcia sa dosiahla u 12 z 24 pacientov; Úplné zníženie strednej kôry sa dosiahlo u 15 z 24 pacientov (62,5%). 3 mesiace po operácii dosiahlo 20 z 21 pacientov (95,2%) zväzok zlomenín, s výnimkou 3 pacientov, ktorí si vyžadovali chirurgický zákrok s včasnou revíziou.
Jeden pacient sa vyvinul včasné sekundárne vytesnenie (zadná rotácia fragmentu humerálnej hlavy) 7 týždňov po operácii. Revízia sa uskutočňovala s reverznou celkovou artroplastikou ramien 3 mesiace po operácii. Primárna penetrácia skrutiek v dôsledku malého intraartikulárneho úniku cementu (bez významnej erózie kĺbu) sa pozorovala u 3 pacientov (z ktorých 2 mali zlomeniny humerálnej hlavy) počas pooperačného rádiografického sledovania. Penetrácia skrutky bola detegovaná vo vrstve C doštičky uhol u 2 pacientov a vo vrstve E v inom (obr. 3). 2 z týchto 3 pacientov sa následne vyvinula vaskulárna nekróza (AVN). Pacienti podstúpili revíziu chirurgie v dôsledku vývoja AVN (tabuľky 1, 2).
Ⅲ.Diskusia.
Najbežnejšou komplikáciou v proximálnych humerálnych zlomeninách (PHFS), okrem vývoja avaskulárnej nekrózy (AVN), je skrutkovacia dislodgement s následným kolapsom fragmentu humerálnej hlavy. Táto štúdia zistila, že zvýšenie cementovej skrutky viedlo k miere únie 95,2%po 3 mesiacoch, miere sekundárnej presídlenia 4,2%, sadzbou AVN 16,7%a celkovej miere revízie 16,7%. Zväčšenie cementu skrutiek viedlo k rýchlosti sekundárneho posunu 4,2% bez akéhokoľvek kolapsu adukcie, čo je nižšia miera v porovnaní s približne 13,7-16% s konvenčnou fixáciou doštičiek. Dôrazne odporúčame, aby sa vynaložilo úsilie o dosiahnutie primeranej anatomickej redukcie, najmä mediálnej humerálnej kôry pri fixácii PHF v uhlovej doske. Aj keď sa aplikuje ďalšie rozšírenie hrotu skrutiek, musia sa zvážiť známe potenciálne kritériá zlyhania.
Celková miera revízie 16,7% pomocou zvýšenia skrutky v tejto štúdii je v nižšom rozsahu predtým uverejnených revíznych sadzieb pre tradičné doštičky s uhlovou stabilizáciou v PHFS, ktoré preukázali mieru revízie v staršej populácii v rozsahu od 13% do 28%. Nečakajte. Prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická štúdia, ktorú uskutočnili Hengg et al. Neukazoval výhodu zväčšenia cementovej skrutky. Z celkového počtu 65 pacientov, ktorí ukončili jednoročné sledovanie, došlo k mechanickému zlyhaniu u 9 pacientov a 3 v skupine Augmentation. AVN bola pozorovaná u 2 pacientov (10,3%) a u 2 pacientov (5,6%) v neskorej skupine. Celkovo neboli žiadne významné rozdiely vo výskyte nepriaznivých udalostí a klinických výsledkov medzi týmito dvoma skupinami. Aj keď sa tieto štúdie zameriavali na klinické a rádiologické výsledky, nehodnotili rádiografie v detailoch ako táto štúdia. Celkovo boli rádiologicky detegované komplikácie podobné ako v tejto štúdii. Žiadna z týchto štúdií neuviedla únik intraartikulárneho cementu, s výnimkou štúdie Hengg et al., Ktorý pozoroval túto nepriaznivú udalosť u jedného pacienta. V tejto štúdii sa primárna penetrácia skrutiek pozorovala dvakrát na úrovni C a raz na úrovni E, s následným únikom intraartikulárneho cementu bez klinického významu. Kontrastný materiál sa injektoval pod fluoroskopickou kontrolou pred nanesením zväčšenia cementu na každú skrutku. Mali by sa však vykonať a vyhodnotiť rôzne rádiografické pohľady na rôzne pozície ramena a mali by sa dôkladnejšie vyhodnotiť, aby sa vylúčila akékoľvek primárne prenikanie skrutiek pred aplikáciou cementu. Ďalej by sa malo vyhnúť zosilneniu skrutiek cementu na úrovni C (konfigurácia divergentnej skrutky) v dôsledku vyššieho rizika hlavnej penetrácie skrutiek a následného úniku cementu. Zväčšenie hrotu cementovej skrutky sa neodporúča u pacientov s zlomeninami humerálnej hlavy v dôsledku vysokého potenciálu intraartikulárneho úniku pozorovaného v tomto vzorke zlomenín (pozorované u 2 pacientov).
Vi. Záver.
Pri liečbe PHF s uhol stabilizovanými doštičkami pomocou cementu PMMA je zväčšenie hrotu cementovej skrutky spoľahlivou chirurgickou technikou, ktorá zvyšuje fixáciu implantátu na kosť, čo vedie k nízkej rýchlosti sekundárneho posunu 4,2% u osteoporotických pacientov. V porovnaní s existujúcou literatúrou sa pozoroval zvýšený výskyt avaskulárnej nekrózy (AVN) hlavne v závažných vzorcoch zlomenín, čo sa musí zohľadniť. Pred aplikáciou cementu musí byť akýkoľvek únik intraartikulárneho cementu starostlivo vylúčený kontrastným podaním média. Vzhľadom na vysoké riziko úniku intraartikulárneho cementu v zlomeninách humerálnej hlavy neodporúčame rozšírenie cementovej skrutky v tejto zlomenine.
Čas príspevku: august-06-2024
