Po zlomenine sú poškodené kosť a okolité tkanivá a existujú rôzne liečebné princípy a metódy v závislosti od stupňa poranenia. Pred liečbou všetkých zlomenín je nevyhnutné určiť rozsah poranenia.
Poranenia mäkkých tkanív
I. Klasifikácia
Uzavreté zlomeniny
Poranenia mäkkých tkanív sa klasifikujú od miernych po závažné, zvyčajne pomocou Tscherneho metódy (obr. 1).
Poranenie stupňa 0: Ľahké poranenie mäkkých tkanív
Poranenie 1. stupňa: povrchové odreniny alebo pomliaždenie mäkkého tkaniva pokrývajúceho miesto zlomeniny
Poranenie 2. stupňa: závažná svalová kontúzia alebo kontúzia kontaminovanej kože alebo oboje
Poranenie 3. stupňa: Závažné poranenie mäkkých tkanív s ťažkým posunutím, rozdrvením, kompartmentovým syndrómom alebo cievnym poranením.
Obrázok 1: Klasifikácia Tscherne
Otvorená zlomenina
Keďže zlomenina komunikuje s vonkajším svetom, stupeň poškodenia mäkkých tkanív súvisí s množstvom energie, ktorú končatina počas traumy prežíva, a zvyčajne sa používa Gustilova klasifikácia (obrázok 2).
Obrázok 2：Gustilo klasifikácia
Typ I: Čistá dĺžka rany < 1 cm, malé poškodenie svalu, žiadna zjavná periostálna exfoliácia Typ II: dĺžka rany > 1 cm, žiadne zjavné poškodenie mäkkých tkanív, tvorba laloku alebo avulzné poranenie
Typ III: Rozsah rán zahŕňa kožu, svaly, periost a kosti s rozsiahlejšou traumou vrátane špeciálnych typov strelných rán a poranení na farmách.
Typ IIIa: Rozsiahla kontaminácia a/alebo prítomnosť hlbokých lézií mäkkých tkanív, mäkké tkanivá s dostatočným pokrytím kostí a neurovaskulárnych štruktúr
Typ IIIb: s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív, na dosiahnutie pokrytia sú počas liečby potrebné rotačné alebo voľné svalové metastázy.
Typ IIIc: Otvorené zlomeniny s poškodením ciev vyžadujúcim manuálnu opravu. Gustilova klasifikácia má tendenciu sa časom postupne zhoršovať, pričom sa počas opravy zaznamenávajú zmeny v stupni poranenia.
II. Riadenie úrazov
Hojenie rán si vyžaduje okysličenie, aktiváciu bunkových mechanizmov a čistenie rán od kontaminovaného a nekrotického tkaniva. Existujú štyri hlavné fázy hojenia: koagulácia (minúty); zápalová fáza (hodiny); štádium granulačného tkaniva (počítané dni); obdobie tvorby jazvového tkaniva (týždne).
Štádium liečby
Akútna fáza:výplach rany, debridement, rekonštrukcia kostí a obnovenie rozsahu pohybu
(1) Zhodnoťte rozsah poranenia mäkkých tkanív a súvisiaceho neurovaskulárneho poranenia
(2) Na pulzačnú irigáciu v operačnej sále použite veľké množstvo izotonickej tekutiny na odstránenie nekrotického tkaniva a cudzích teliesok.
(3) Debridement sa vykonáva každých 24 až 48 hodín, aby sa z rany odstránili všetky cudzie telesá a nekrotické tkanivá, až kým sa rana nedá uzavrieť alebo úplne zakryť. (4) Otvorená rana sa primerane roztiahne, hlboké tkanivo sa úplne odkryje a vykoná sa účinné vyšetrenie a debridement.
(5) Voľný koniec zlomeniny sa vtiahne do rany; Malá deaktivovaná kôra sa odstráni na vyšetrenie a vyčistenie dutiny kostnej drene.
Rekonštrukcia:riešenie následkov traumy (oneskorené zrastenie, nezrastenie, deformácia, infekcia)
Rekonvalescencia:Psychologická, sociálna a pracovná regresia pacienta
Typ uzáveru a krytia rany
Včasné uzavretie alebo prekrytie rany (3 až 5 dní) môže dosiahnuť uspokojivé výsledky liečby: (1) primárne uzavretie
(2) oneskorené uzavretie
(3)sekundárne uzavretie
(4) transplantácia stredne hrubého laloku
(5) dobrovoľná chlopňa (susedná digitálna chlopňa)
(6) lalok cievneho pedikulu (lalok gastrocnemius)
(7) voľná chlopňa (obr. 3)
Obrázok 3: Často sa poskytujú čiastočné pohľady na bezplatné transplantácie
Poškodenie kostí
I. Smer lomovej čiary
Priečny: Priebeh zaťaženia priečnej zlomeniny spôsobenej ťahom
šikmo: Spôsob zaťaženia tlakom v dôsledku diagonálnej zlomeniny
Špirála: Priebeh zaťaženia torzného lomu v dôsledku špirálového lomu
II. Zlomeniny
Klasifikácia podľa zlomenín, typov zlomenín atď. (Obr. 4)
Trieštivé zlomeniny sú zlomeniny s 3 alebo viacerými živými úlomkami kosti, ktoré zvyčajne vznikajú v dôsledku poranenia vysokou energiou.
Patologická zlomenina - zlomenina zlomeniny vzniká v oblasti poškodenia kostí v dôsledku predchádzajúceho ochorenia, vrátane: primárneho kostného nádoru, kostných metastáz, osteoporózy, metabolického ochorenia kostí atď.
Neúplné zlomeniny sa nerozkladajú na samostatné kusy kosti
Segmentálne zlomeniny s distálnymi, strednými a proximálnymi fragmentmi zlomeniny. Stredný segment je ovplyvnený prekrvením, zvyčajne v dôsledku poranenia vysokou energiou, s oddelením mäkkých tkanív od kosti, čo spôsobuje problémy s hojením kostí.
Zlomeniny s kostnými defektmi, otvorené zlomeniny s úlomkami kostí alebo zlomeniny neaktívne z traumy, ktoré je potrebné ošetriť, alebo závažné trieštivé zlomeniny, ktoré vedú k kostným defektom.
Zlomeniny s úlomkami motýľovej kosti sú podobné segmentálnym zlomeninám v tom, že nepostihujú celý prierez kosti a zvyčajne sú výsledkom ohybového násilia.
Stresové zlomeniny sú spôsobené opakovaným zaťažením a často sa vyskytujú v pätovej a holennej kosti.
Avulzné zlomeniny spôsobujú zlomeninu miesta úponu kosti pri natiahnutí šľachy alebo väzu.
Kompresné zlomeniny sú zlomeniny, pri ktorých sú úlomky kosti stlačené, zvyčajne axiálnym zaťažením.
Obrázok 4: Klasifikácia zlomenín
III. Faktory ovplyvňujúce hojenie zlomenín
Biologické faktory: vek, metabolické ochorenie kostí, základné ochorenie, funkčná úroveň, nutričný stav, neurologická funkcia, poškodenie ciev, hormóny, rastové faktory, zdravotný stav mäkkého tkanivového puzdra, stupeň sterility (otvorená zlomenina), fajčenie, lieky, lokálna patológia, úroveň traumatickej energie, typ kosti, stupeň kostného defektu, mechanické faktory, stupeň úponu mäkkého tkaniva ku kosti, stabilita, anatomická štruktúra, úroveň traumatickej energie, stupeň kostného defektu.
IV. Spôsoby liečby
Nechirurgická liečba je indikovaná u pacientov s nízkoenergetickými poraneniami alebo u pacientov, ktorí sú neoperabilní z dôvodu systémových alebo lokálnych faktorov.
Redukcia: trakcia pozdĺž dlhej osi končatiny, oddelenie zlomeniny.
Fixácia ortézou na oboch koncoch zlomeniny opäť: fixácia redukovanej kosti pomocou vonkajšej fixácie vrátane techniky trojbodovej fixácie.
Technika kontinuálnej kompresnej fixácie tubulárnych kostí s trakciou: spôsob redukcie vrátane trakcie kože, trakcie kostí.
Chirurgická liečba
(1) Externá fixácia je vhodná pre otvorené zlomeniny, uzavreté zlomeniny s ťažkým traumou mäkkých tkanív a zlomeniny sprevádzané infekciou (obr. 5)
Obrázok 5: Postup externej fixácie
(2) Vnútorná fixácia je použiteľná aj pri iných typoch zlomenín a riadi sa princípom AO (Tabuľka 1)
Tabuľka 1: Vývoj AO v terapii zlomenín
Interfraktúrne fragmenty vyžadujú kompresnú fixáciu vrátane statickej kompresie (kompresné skrutky), dynamickej kompresie (neuzamykateľné intramedulárne klince), dlahovania (zasunutie medzi vnútorný predmet a kosť) a premosťovacej fixácie (vnútorný materiál preklenujúci rozdrvenú oblasť)
(4)Nepriame zníženie:
Trakčná technológia sa implementuje v rozdrvenej oblasti zlomeniny, aby sa fragment redukoval napätím mäkkého tkaniva, a trakčná sila je odvodená z femorálneho trakčného zariadenia, externého fixátora, zariadenia na napínanie kĺbu AO alebo otvárača laminy.
V. Štádium liečby
Podľa biochemického procesu hojenia zlomeniny sa delí na štyri štádiá (Tabuľka 2). Zároveň sa v kombinácii s biochemickým procesom delí liečba zlomeniny na tri štádiá, čo podporuje dokončenie biochemického procesu a hojenie zlomeniny (Obr. 6).
Tabuľka 2: Priebeh hojenia zlomeniny počas celého života
Obrázok 6: Schematický diagram hojenia zlomenín u myší
Zápalová fáza
Krvácanie z miesta zlomeniny a okolitých mäkkých tkanív tvorí hematóm, na zlomenom konci sa tvorí fibrovaskulárne tkanivo a začínajú sa množiť osteoblasty a fibroblasty.
Prestoje
Pôvodná reakcia kalusu nastáva do 2 týždňov, s tvorbou chrupavkovej kostry, po ktorej nasleduje tvorba kalusu prostredníctvom endochondrálnej osifikácie a všetky špecifické formy hojenia zlomenín súvisia s liečebným postupom.
Rekonštrukcia
Počas procesu opravy sa vytvorená spletená kosť nahradí lamelárnou kosťou a miechová dutina sa rekanalizuje, čím sa označuje dokončenie opravy zlomeniny.
Komplikácia
Oneskorené zrastenie sa prejavuje najmä tým, že zlomenina sa nehojí v očakávanom časovom rámci, ale stále má určitú biologickú aktivitu a dôvody oneskoreného zrastenia sú rôzne a súvisia s faktormi ovplyvňujúcimi hojenie zlomeniny.
Nezrastenie sa prejavuje ako zlomenina bez dôkazov klinického alebo rádiologického hojenia a hlavné prejavy sú:
(1) Atrofické nezrastenie kostí spôsobené nevaskularizáciou a nedostatkom biologickej schopnosti hojenia, ktoré sa typicky prejavuje ako stenóza zlomeného konca kosti a absencia krvných ciev, pričom proces liečby vyžaduje stimuláciu lokálnej biologickej aktivity (resekcia kostného štepu alebo kostnej kôry a transport kosti).
(2) Hypertrofické nezrastenie má prechodnú vaskularizáciu a biologickú schopnosť, ale chýba mu mechanická stabilita, ktorá sa typicky prejavuje ako prerastanie zlomeného konca zlomeniny, a liečba si vyžaduje zvýšenie mechanickej stability (kostná dlaha a fixácia skrutkami).
(3) Dystrofické nezrastené miesto má dostatočné prekrvenie, ale takmer nedochádza k tvorbe kalusu a redukcia zlomeniny sa musí vykonať znova z dôvodu nedostatočného posunutia a redukcie zlomeného konca zlomeniny.
(4) Pri infekčnom nezrastení zlomeniny s chronickou infekciou by liečba mala najprv odstrániť ložisko infekcie a potom podporiť hojenie zlomeniny. Osteomyelitída s infekciou kostí je ochorenie kostí a infekcie kostí, ktoré môže byť priamou infekciou otvorených rán alebo patogénnou infekciou prenášanou krvou, a pred liečbou je potrebné identifikovať infikované mikroorganizmy a patogény.
Komplexný regionálny bolestivý syndróm je charakterizovaný bolesťou, hyperestéziou, alergiami na končatinách, nepravidelným lokálnym prietokom krvi, potením a edémom vrátane abnormalít autonómneho nervového systému. Zvyčajne sa vyskytuje po traume a operácii a je zistený a liečený včas, v prípade potreby blokádou sympatického nervového systému.
• Heterotopická osifikácia (HO) je bežná po traume alebo chirurgickom zákroku a častejšie sa vyskytuje v lakti, bedrovom kĺbe a stehne a perorálne bisfosfonáty môžu po nástupe symptómov inhibovať mineralizáciu kostí.
• Tlak v periofyzálnom priestore sa zvyšuje na určitú úroveň, čo zhoršuje vnútornú perfúziu.
• Neurovaskulárne poranenie má rôzne príčiny neurovaskulárneho poranenia v dôsledku rôznych anatomických lokalizácií.
• Avaskulárna nekróza sa vyskytuje v oblastiach s nedostatočným prekrvením, konkrétne pozri poranenie a anatomickú lokalizáciu atď., a dochádza k nezvratnému poškodeniu.
Čas uverejnenia: 31. decembra 2024
