Zlomeniny členka patria medzi najbežnejšie typy zlomenín v klinickej praxi. S výnimkou niektorých rotačných poranení a abdukčných poranení stupňa I/II väčšina zlomenín členka zvyčajne postihuje laterálny malleolus. Laterálne zlomeniny malleolu typu Weber A/B zvyčajne vedú k stabilnej distálnej tibiofibulárnej syndesmóze a možno dosiahnuť dobrú redukciu s priamou vizualizáciou od distálneho po proximálny smer. Naproti tomu laterálne zlomeniny malleolu typu C zahŕňajú instabilitu laterálneho malleolu v troch osiach v dôsledku distálneho tibiofibulárneho poranenia, čo môže viesť k šiestim typom dislokácie: skrátenie/predĺženie, rozšírenie/zúženie distálneho tibiofibulárneho priestoru, predná/zadná dislokácia v sagitálnej rovine, mediálny/laterálny sklon v koronálnej rovine, rotačná dislokácia a kombinácie týchto piatich typov poranení.
Početné predchádzajúce štúdie ukázali, že skrátenie/predĺženie možno posúdiť okrem iného vyhodnotením Dimeovho znaku, Stentonovej línie a uhla tibiálnej medzery. Posun v koronálnej a sagitálnej rovine možno dobre posúdiť pomocou frontálnych a laterálnych fluoroskopických zobrazení; rotačný posun je však najnáročnejšie posúdiť intraoperačne.
Ťažkosti s posúdením rotačného posunu sú obzvlášť zjavné pri redukcii fibuly pri zavádzaní distálnej tibiofibulárnej skrutky. Väčšina literatúry uvádza, že po zavedení distálnej tibiofibulárnej skrutky dochádza k 25 % až 50 % prípadov zlej redukcie, čo vedie k nesprávnemu zrasteniu a fixácii deformácií fibuly. Niektorí vedci navrhli používať rutinné intraoperačné CT vyšetrenia, ale v praxi to môže byť náročné. Na riešenie tohto problému v roku 2019 tím profesora Zhanga Shimina z nemocnice Yangpu pridruženej k Univerzite Tongji publikoval článok v medzinárodnom ortopedickom časopise *Injury*, v ktorom navrhol techniku na posúdenie, či bola laterálna rotácia malleolu korigovaná, pomocou intraoperačného röntgenu. Literatúra uvádza významnú klinickú účinnosť tejto metódy.
Teoretický základ tejto metódy spočíva v tom, že na fluoroskopickom zobrazení členka vykazuje laterálna stena kôry laterálnej maleolárnej jamy jasný, vertikálny, hustý tieň, rovnobežný s mediálnym a laterálnym kôrom laterálneho malleolu a nachádzajúci sa v strednej až vonkajšej tretine čiary spájajúcej mediálny a laterálny kôr laterálneho malleolu.
Ilustrácia fluoroskopického pohľadu na členok zobrazujúca polohový vzťah medzi laterálnou stenou kortexu laterálnej malleolárnej jamky (línia b) a mediálnym a laterálnym kortexom laterálneho malleolu (línie a a c). Linia b sa typicky nachádza na vonkajšej tretine čiary medzi čiarami a a c.
Normálna poloha laterálneho malleolu, vonkajšia rotácia a vnútorná rotácia môžu pri fluoroskopickom zobrazení vytvárať rôzne obrazy:
- Laterálny členok rotovaný v normálnej polohe**: Normálny obrys laterálneho členka s kortikálnym tieňom na laterálnej stene laterálnej malleolárnej jamky, umiestnený na vonkajšej tretine línie mediálneho a laterálneho kortexu laterálneho členka.
-Deformita vonkajšej rotácie laterálneho členka**: Obrys laterálneho členka sa javí ako „ostrolistý“, kortikálny tieň na laterálnej členkovej jamke mizne, distálny tibiofibulárny priestor sa zužuje, Shentonova línia sa stáva nespojitou a rozptýlenou.
-Deformita vnútornej rotácie laterálneho malleolu**: Obrys laterálneho malleolu sa javí ako „lyžicovitý“, kortikálny tieň na laterálnej malleolárnej jamke mizne a distálny tibiofibulárny priestor sa rozširuje.
Tím zahŕňal 56 pacientov s laterálnymi zlomeninami malleolárneho kĺbu typu C v kombinácii s poraneniami distálnej tibiofibulárnej syndesmózy a použil vyššie uvedenú metódu hodnotenia. Pooperačné CT vyšetrenia ukázali, že 44 pacientov dosiahlo anatomickú redukciu bez rotačných deformít, zatiaľ čo 12 pacientov malo miernu rotačnú deformitu (menej ako 5°), so 7 prípadmi vnútornej rotácie a 5 prípadmi vonkajšej rotácie. Nevyskytli sa žiadne prípady stredne ťažkých (5-10°) alebo ťažkých (viac ako 10°) deformít vonkajšej rotácie.
Predchádzajúce štúdie naznačili, že hodnotenie redukcie laterálnej malleolárnej zlomeniny môže byť založené na troch hlavných Weberových parametroch: rovnobežná ekvidistanta medzi povrchmi tibiálneho a talárneho kĺbu, kontinuita Shentonovej línie a Dimeov znak.
Nedostatočná repozícia laterálneho malleolu je v klinickej praxi veľmi častým problémom. Zatiaľ čo sa venuje náležitá pozornosť obnoveniu dĺžky, rovnaká dôležitosť by sa mala klásť aj korekcii rotácie. Keďže členok je kĺb nesúci váhu, akákoľvek nesprávna repozícia môže mať katastrofálne účinky na jeho funkciu. Predpokladá sa, že intraoperačná fluoroskopická technika, ktorú navrhol profesor Zhang Shimin, môže pomôcť pri dosiahnutí presnej repozície laterálnych malleolárnych zlomenín typu C. Táto technika slúži ako cenný referenčný materiál pre lekárov v prvej línii.
Čas uverejnenia: 6. mája 2024
