Priečna zlomenina s miernym alebo žiadnym rozdrvením: v prípade zlomeniny metakarpálnej kosti (krčka alebo diafýzy) sa nastaví manuálna trakcia. Proximálna falanga sa maximálne ohne, aby sa odhalila hlavica metakarpálnej kosti. Vykoná sa priečny rez 0,5 – 1 cm a šľacha extenzora sa pozdĺžne stiahne v stredovej čiare. Pod fluoroskopickým navádzaním sme zaviedli 1,0 mm vodiaci drôt pozdĺž pozdĺžnej osi zápästia. Hrot vodiaceho drôtu bol otupený, aby sa zabránilo kortikálnej penetrácii a aby sa uľahčilo kĺzanie v medulárnom kanáli. Po fluoroskopickom určení polohy vodiaceho drôtu sa subchondrálna kostná platnička vyvŕtala iba pomocou dutého vrtáka. Vhodná dĺžka skrutky sa vypočítala z predoperačných snímok. Pri väčšine metakarpálnych zlomenín, s výnimkou piatej metakarpálnej kosti, používame skrutku s priemerom 3,0 mm. Použili sme duté bezhlavé skrutky AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maximálna použiteľná dĺžka 3,0 mm skrutky je 40 mm. Je to kratšia dĺžka ako priemerná dĺžka metakarpálnej kosti (približne 6,0 cm), ale dostatočne dlhá na to, aby sa do nej zasunuli závity v predĺženej mieche a dosiahla sa bezpečná fixácia skrutky. Priemer predĺženej dutiny piateho metakarpálu je zvyčajne veľký a v tomto prípade sme použili 4,0 mm skrutku s maximálnym priemerom až 50 mm. Na konci procedúry sa uistíme, že kaudálny závit je úplne zapustený pod líniu chrupavky. Naopak, je dôležité vyhnúť sa príliš hlbokej implantácii protézy, najmä v prípade zlomenín krčka chrbtice.
Obr. 14 Na obrázku A nie je typická zlomenina krku rozdrvená a hlava vyžaduje minimálnu hĺbku, pretože mozgová kôra B bude stlačená.
Chirurgický prístup pri priečnej zlomenine proximálnej falangy bol podobný (obr. 15). Urobili sme 0,5 cm priečny rez na hlave proximálnej falangy, pričom sme maximálne ohnuli proximálny interfalangeálny kĺb. Šľachy boli oddelené a pozdĺžne retrakované, aby sa odhalila hlavica proximálnej falangy. Pri väčšine zlomenín proximálnej falangy používame 2,5 mm skrutku, ale pri väčších falangách používame 3,0 mm skrutku. Maximálna dĺžka v súčasnosti používanej 2,5 mm CHS je 30 mm. Dbáme na to, aby sme skrutky príliš neutiahli. Keďže skrutky sú samovŕtacie a samorezné, môžu preniknúť do základne falangy s minimálnym odporom. Podobná technika sa použila pri zlomeninách strednej falangy falangy, pričom rez začínal na hlave strednej falangy, aby sa umožnilo retrográdne umiestnenie skrutiek.
Obr. 15 Intraoperačný pohľad na prípad transverzálnej falangy. A 1 mm vodiaci drôt bol zavedený cez malý transverzálny rez pozdĺž pozdĺžnej osi proximálnej falangy. B Vodiaci drôt bol zavedený tak, aby umožňoval jemné doladenie zmeny polohy a korekciu akýchkoľvek rotácií. CA 2,5 mm CHS bol zavedený a uložený v hlave. Vzhľadom na špecifický tvar falangy môže kompresia viesť k oddeleniu metakarpálnej kôry. (Ten istý pacient ako na obrázku 8)
Trieštivé zlomeniny: nepodporovaná kompresia počas zavádzania CHS môže viesť k skráteniu metakarpálov a falangov (obr. 16). Preto aj napriek tomu, že použitie CHS je v takýchto prípadoch v zásade zakázané, našli sme riešenie pre dva najčastejšie scenáre, ktorým čelíme.
OBRÁZOK 16 AC Ak zlomenina nie je kortikálne podopretá, utiahnutie skrutiek bude mať za následok kolaps zlomeniny napriek úplnej redukcii.D Typické príklady zo série autorov zodpovedajúce prípadom maximálneho skrátenia (5 mm). Červená čiara zodpovedá metakarpálnej línii.
Pri submetakarpálnych zlomeninách používame modifikovanú techniku založenú na architektonickom koncepte výstuže (t. j. štrukturálne prvky používané na podopretie alebo spevnenie rámu tým, že odolávajú pozdĺžnemu stlačeniu a tým ho podopierajú). Vytvorením tvaru Y pomocou dvoch skrutiek sa hlava metakarpálu nezrúti; toto sme nazvali výstuž v tvare Y. Rovnako ako v predchádzajúcej metóde sa zavádza 1,0 mm pozdĺžny vodiaci drôt s tupým hrotom. Pri zachovaní správnej dĺžky metakarpálu sa zavádza ďalší vodiaci drôt, ale pod uhlom k prvému vodiacemu drôtu, čím sa vytvára trojuholníková štruktúra. Oba vodiace drôty boli rozšírené pomocou navádzaného zahlbovača na rozšírenie predĺženej miechy. Pri axiálnych a šikmých skrutkách zvyčajne používame skrutky s priemerom 3,0 mm a 2,5 mm. Najprv sa zavádza axiálna skrutka, kým kaudálny závit nie je v úrovni s chrupavkou. Potom sa zavádza ofsetová skrutka vhodnej dĺžky. Keďže v dreňovom kanáli nie je dostatok miesta pre dve skrutky, je potrebné starostlivo vypočítať dĺžku šikmých skrutiek a axiálne skrutky by sa mali pripevniť k axiálnym skrutkám až po ich dostatočnom zapustení do hlavice metakarpu, aby sa zabezpečila primeraná stabilita bez protrúzie skrutky. Prvá skrutka sa potom posúva dopredu, kým nie je úplne zapustená. Tým sa zabráni axiálnemu skráteniu metakarpu a kolapsu hlavice, ktorému sa dá zabrániť šikmými skrutkami. Vykonávame časté fluoroskopické vyšetrenia, aby sme sa uistili, že nedôjde ku kolapsu a že skrutky sú v dreňovom kanáli vzájomne zaistené (obr. 17).
Obrázok 17 Technológia držiaka AC Y
Keď rozdrvenie postihlo dorzálny kortex na báze proximálnej falangy, navrhli sme upravenú metódu; nazvali sme ju axiálne spevnenie, pretože skrutka funguje ako nosník v rámci falangy. Po nastavení proximálnej falangy bol axiálny vodiaci drôt zavedený do miechového kanála čo najdorzálnejšie. Potom sa zavedie CHS o niečo kratší ako celková dĺžka falangy (2,5 alebo 3,0 mm), kým sa jeho predný koniec nedotkne subchondrálnej platničky na báze falangy. V tomto bode sú kaudálne závity skrutky zablokované v miechovom kanáli, čím pôsobia ako vnútorná opora a spevňujú základňu falangy. Na zabránenie penetrácie kĺbu je potrebných viacero fluoroskopických vyšetrení (obrázok 18). V závislosti od typu zlomeniny môžu byť potrebné iné skrutky alebo kombinácie vnútorných fixačných zariadení (obrázok 19).
Obrázok 19: Rôzne metódy fixácie u pacientov s poraneniami spôsobenými rozdrvením. Ťažká trieštivá submetakarpálna zlomenina prstenníka so zloženou dislokáciou bázy prostredníka (žltá šípka smerujúca do oblasti trieštivej zlomeniny).B Použila sa štandardná 3,0 mm CHS ukazováka, 3,0 mm paracentéza trieštivého prostredníka, y-podpora prstenníka (a jednostupňové štepenie defektu) a 4,0 mm CHS malíčka.F Na prekrytie mäkkých tkanív sa použili voľné laloky.C Röntgenové snímky po 4 mesiacoch. Metakarpálna kosť malíčka sa zahojila. Inde sa vytvorili kostné chrasty, čo naznačuje sekundárne hojenie zlomeniny.D Jeden rok po nehode bola lalok odstránený; hoci bol asymptomatický, z metakarpálnej kosti prstenníka bola odstránená skrutka kvôli podozreniu na intraartikulárnu penetráciu. Pri poslednej návšteve sa dosiahli dobré výsledky (≥240° TAM) na každom prste. Zmeny v metakarpofalangeálnom kĺbe prostredníka boli evidentné po 18 mesiacoch.
Obr. 20 A Zlomenina ukazováka s intraartikulárnym predĺžením (znázornená šípkami), ktorá bola konvertovaná na jednoduchšiu zlomeninu B dočasnou fixáciou kĺbovej zlomeniny pomocou K-drôtu.C Tým sa vytvorila stabilná základňa, do ktorej bola zavedená podporná pozdĺžna skrutka.D Po fixácii bola konštrukcia posúdená ako stabilná, umožňujúca okamžitý aktívny pohyb.E,F Rozsah pohybu po 3 týždňoch (šípky označujú body vstupu bazálnych skrutiek)
Obr. 21 Zadné ortostatické a B laterálne röntgenové snímky pacienta A. Tri priečne zlomeniny pacienta (označené šípkami) boli ošetrené 2,5 mm kanylovanými skrutkami. Po 2 rokoch neboli pozorované žiadne významné zmeny v interfalangeálnych kĺboch.
Čas uverejnenia: 18. septembra 2024
