V súčasnosti sa zlomeniny distálneho vretenného kĺbu liečia rôznymi spôsobmi, ako je sadrová fixácia, incízna a redukčná vnútorná fixácia, externá fixačná konzola atď. Spomedzi nich môže fixácia palmárnou platničkou dosiahnuť uspokojivejšie výsledky, ale niektorá literatúra uvádza, že miera komplikácií je až 16 %. Ak je však platnička správne zvolená, mieru komplikácií možno účinne znížiť. V tomto článku je uvedený stručný prehľad typov, indikácií a chirurgických techník palmárnej platničky pri zlomeninách distálneho vretenného kĺbu.
I.Typy zlomenín distálneho rádiusu
Existuje niekoľko klasifikačných systémov pre zlomeniny, vrátane Müllerovej AO klasifikácie založenej na anatómii a Femandezovej klasifikácie založenej na mechanizme poranenia. Medzi nimi eponymická klasifikácia kombinuje výhody predchádzajúcich klasifikácií, pokrýva štyri základné typy zlomenín a zahŕňa Maleonove 4-dielne zlomeniny a Chafferove zlomeniny, ktoré môžu byť dobrým vodítkom pre klinickú prácu.
1. Müllerova klasifikácia AO - čiastočné intraartikulárne zlomeniny
Klasifikácia AO je vhodná pre zlomeniny distálneho rádiusu a rozdeľuje ich na tri hlavné typy: extraartikulárne zlomeniny typu A, čiastočné intraartikulárne zlomeniny typu B a totálne zlomeniny kĺbu typu C. Každý typ sa ďalej delí na rôzne kombinácie podskupín na základe závažnosti a zložitosti zlomeniny.
Typ A: Extraartikulárna zlomenina
A1, zlomenina ulnárnej stehennej kosti, poranenie vretennej kosti (A1.1, zlomenina ulnárneho drieku; A1.2 jednoduchá zlomenina ulnárnej diafýzy; A1.3, trieštivá zlomenina ulnárnej diafýzy).
A2, Zlomenina vretennej kosti, jednoduchá, s vsadkou (A2.1, vretenná kosť bez naklonenia; A2.2, dorzálne naklonenie vretennej kosti, t. j. zlomenina Pouteau-Colles; A2.3, palmárne naklonenie vretennej kosti, t. j. zlomenina Goyrand-Smith).
A3, Zlomenina vretennej kosti, rozdrvená (A3.1, axiálne skrátenie vretennej kosti; A3.2 klinovitý fragment vretennej kosti; A3.3, rozdrvená zlomenina vretennej kosti).
Typ B: čiastočná zlomenina kĺbu
B1, zlomenina vretennej kosti, sagitálna rovina (B1.1, laterálny jednoduchý typ; B1.2, laterálny trieštivý typ; B1.3, mediálny typ).
B2, Zlomenina dorzálneho okraja vretennej kosti, t. j. Bartonova zlomenina (B2.1, jednoduchý typ; B2.2, kombinovaná laterálna sagitálna zlomenina; B2.3, kombinovaná dorzálna dislokácia zápästia).
B3, Zlomenina metakarpálneho okraja vretennej kosti, t. j. anti-Bartonova zlomenina alebo zlomenina typu II podľa Goyranda-Smitha (B3.1, jednoduchá femorálna kosť, malý fragment; B3.2, jednoduchá zlomenina, veľký fragment; B3.3, trieštivá zlomenina).
Typ C: totálna zlomenina kĺbu
C1, radiálna zlomenina s jednoduchým typom kĺbových aj metafyzeálnych plôch (C1.1, zadná mediálna kĺbová zlomenina; C1.2, sagitálna zlomenina kĺbovej plochy; C1.3, zlomenina koronálnej plochy kĺbovej plochy).
C2, Zlomenina vretennej kosti, jednoduchá kĺbová fazeta, rozdrvená metafýza (C2.1, sagitálna zlomenina kĺbovej fazety; C2.2, koronálna zlomenina kĺbovej fazety; C2.3, kĺbová zlomenina zasahujúca do drieku vretennej kosti).
C3, radiálna zlomenina, trieštivá (C3.1, jednoduchá zlomenina metafýzy; C3.2, trieštivá zlomenina metafýzy; C3.3, kĺbová zlomenina siahajúca až po driek radiálnej kosti).
2. Klasifikácia zlomenín distálneho rádiusu.
Podľa mechanizmu poranenia možno Femandezovu klasifikáciu rozdeliť do 5 typov:.
Zlomeniny typu I sú extraartikulárne metafyzeálne trieštivé zlomeniny, ako sú Collesove zlomeniny (dorzálna angulácia) alebo Smithove zlomeniny (metakarpálna angulácia). Kortex jednej kosti sa pod napätím zlomí a kortex kontralaterálnej kosti sa rozdrví a usadí.
Zlomenina
Zlomeniny typu III sú intraartikulárne zlomeniny spôsobené šmykovým napätím. Medzi tieto zlomeniny patria palmárne Bartonove zlomeniny, dorzálne Bartonove zlomeniny a zlomeniny radiálneho drieku.
Šmykové napätie
Zlomeniny typu III sú intraartikulárne zlomeniny a metafyzeálne inzercie spôsobené kompresnými poraneniami, vrátane komplexných kĺbových zlomenín a zlomenín radiálneho pilónu.
Vloženie
Zlomenina typu IV je avulzná zlomenina väzivového úponu, ku ktorej dochádza pri zlomenine s dislokáciou radiálneho karpálneho kĺbu.
Avulzná zlomenina I. vykĺbenie
Zlomenina typu V vzniká v dôsledku poranenia s vysokou rýchlosťou pôsobenia viacerých vonkajších síl a rozsiahlych poranení. (Zmiešaná zlomenina I, II, IIII, IV)
3. Eponymické písanie
II. Liečba zlomenín distálneho rádiusu dlaňovou platničkou
Indikácie.
Pri extraartikulárnych zlomeninách po zlyhaní uzavretej repozície za nasledujúcich podmienok.
Dorzálny uhol väčší ako 20°
Dorzálna kompresia väčšia ako 5 mm
Skrátenie distálneho rádiusu väčšie ako 3 mm
Distálny posun bloku zlomeniny väčší ako 2 mm
Pri intraartikulárnych zlomeninách s posunom väčším ako 2 mm
Väčšina odborníkov neodporúča použitie metakarpálnych platničiek pri poraneniach s vysokou energiou, ako sú závažné intraartikulárne trieštivé zlomeniny alebo závažná strata kostnej hmoty, pretože tieto distálne fragmenty zlomenín sú náchylné na avaskulárnu nekrózu a je ťažké ich anatomicky premiestniť.
U pacientov s viacerými fragmentmi zlomenín a významným posunutím s ťažkou osteoporózou nie je platnička na metakarpálnej kosti účinná. Subchondrálna podpora distálnych zlomenín môže byť problematická, napríklad pri prenikaní skrutiek do kĺbovej dutiny.
Chirurgická technika
Väčšina chirurgov používa podobný prístup a techniku na fixáciu zlomenín distálneho rádiusu pomocou palmárnej dlahy. Na účinné predchádzanie pooperačným komplikáciám je však potrebná dobrá chirurgická technika, napr. redukcia sa dá dosiahnuť uvoľnením bloku zlomeniny z usadenej kompresie a obnovením kontinuity kortikálnej kosti. Môže sa použiť dočasná fixácia 2 – 3 Kirschnerovými čapmi atď.
(I) Predoperačná zmena polohy a držania tela
1. Trakcia sa vykonáva v smere radiálneho diafýzy pod fluoroskopiou, pričom palec tlačí proximálny blok zlomeniny nadol z palmárnej strany a ostatné prsty zdvíhajú distálny blok nahor pod uhlom z dorzálnej strany.
2. Poloha na chrbte s postihnutou končatinou na ručnom stolíku pod fluoroskopiou.
(II) Prístupové body.
Pre použitý typ prístupu sa odporúča PCR (radiálny karpálny flexor) rozšírený palmárny prístup.
Distálny koniec kožného rezu začína v kožnom záhybe zápästia a jeho dĺžka sa dá určiť podľa typu zlomeniny.
Šľacha radiálneho ohýbača zápästia a jeho šľachová pošva sa narežú distálne od karpálnych kostí a proximálne čo najbližšie k proximálnej strane.
Ťahanie šľachy radiálneho karpálneho flexora na ulnárnu stranu chráni mediálny nerv a komplex šľachy flexora.
Parónov priestor je odkrytý a predný rotátor ňucháčov sa nachádza medzi flexorom digitorum longus (lakťová strana) a radiálnou artériou (radiálna strana).
Narežte radiálnu stranu predného rotátora řitného svalu, pričom časť by mala zostať pripojená k vretennej kosti pre neskoršiu rekonštrukciu.
Potiahnutie predného rotátora zadnej kosti na ulnárnu stranu umožňuje adekvátnejšie odkrytie ulnárneho rohu na palmárnej strane vretennej kosti.
Palmárny prístup odhaľuje distálny rádius a efektívne odhaľuje lakťový uhol.
Pri zložitých typoch zlomenín sa odporúča uvoľniť distálny doraz brachioradialis, čím sa neutralizuje jeho ťah na radiálny hrbolček. V takom prípade sa môže narezať palmárna pošva prvého dorzálneho kompartmentu, čím sa odhalí distálny radiálny blok zlomeniny a radiálny hrbolček, vnútorne sa otočí radiálna kosť Yu, aby sa uvoľnila z miesta zlomeniny, a potom sa intraartikulárny blok zlomeniny nastaví pomocou Kirschnerovho čapu. Pri zložitých intraartikulárnych zlomeninách sa môže použiť artroskopia, ktorá pomôže pri redukcii, vyhodnotení a doladení bloku zlomeniny.
(III) Metódy redukcie.
1. Na resetovanie použite kostnú páčidlo
2. Asistent potiahne pacientov ukazovák a prostredník, čo bude relatívne ľahké nastaviť do pôvodného stavu.
3. Na dočasnú fixáciu odskrutkujte Kirschnerov čap z radiálneho hrbolčeka.
Po dokončení zmeny polohy sa rutinne umiestni palmárna dlaha, ktorá musí byť tesne pri povodí, musí zakrývať ulnárnu eminenciu a mala by byť proximálne od stredu radiálneho drieku. Ak tieto podmienky nie sú splnené, ak dlaha nemá správnu veľkosť alebo ak je zmena polohy neuspokojivá, postup stále nie je dokonalý.
Mnohé komplikácie úzko súvisia s polohou dlahy. Ak je dlaha umiestnená príliš ďaleko na radiálnu stranu, pravdepodobne sa vyskytnú komplikácie súvisiace s flexorom bunionu; ak je dlaha umiestnená príliš blízko k čiare rozvodia, môže byť ohrozený hlboký flexor prsta. Posunutá deformácia zlomeniny s premiestnením na palmárnu stranu môže ľahko spôsobiť, že dlaha vyčnieva na palmárnu stranu a dostane sa do priameho kontaktu so šľachou flexora, čo nakoniec vedie k tendonitíde alebo dokonca k ruptúre.
U pacientov s osteoporózou sa odporúča umiestniť dlahu čo najbližšie k línii rozvodia, ale nie cez ňu. Subchondrálna fixácia sa dá dosiahnuť pomocou Kirschnerových čapov najbližšie k lakťovej kosti a Kirschnerove čapy a zaisťovacie skrutky umiestnené vedľa seba sú účinné pri zabránení opätovnej dislokácie zlomeniny.
Po správnom umiestnení dlahy sa proximálny koniec fixuje jednou skrutkou a distálny koniec dlahy sa dočasne fixuje Kirschnerovými čapmi v najulnárnejšom otvore. Na určenie redukcie zlomeniny a polohy internej fixácie sa zhotovili intraoperačné fluoroskopické ortopantomogramy, laterálne snímky a laterálne snímky s 30° eleváciou zápästia.
Ak je dlaha uspokojivo umiestnená, ale Kirschnerov čap je intraartikulárny, bude to mať za následok nedostatočné obnovenie palmárneho sklonu, čo sa dá vyriešiť prestavením dlahy pomocou „techniky fixácie distálnej zlomeniny“ (obr. 2, b).
Obrázok 2.
a, dva Kirschnerove kolíky na dočasnú fixáciu, všimnite si, že sklon metakarpu a kĺbové plochy nie sú v tomto bode dostatočne obnovené;
b, Jeden Kirschnerov kolík na dočasnú fixáciu dlahy, všimnite si, že distálny rádius je v tomto bode fixovaný (technika fixácie distálneho bloku zlomeniny) a proximálna časť dlahy sa ťahá smerom k radiálnemu drieku, aby sa obnovil uhol sklonu dlane.
C, Artroskopické jemné doladenie kĺbových plôch, umiestnenie distálnych zaisťovacích skrutiek/čapov a konečné nastavenie a fixácia proximálneho rádiusu.
V prípade súbežných dorzálnych a ulnárnych zlomenín (ulnárny/dorzálny Die Punch), ktoré nie je možné adekvátne upraviť uzáverom, možno použiť nasledujúce tri techniky.
Proximálny rádius sa otočí dopredu od miesta zlomeniny a blok zlomeniny lunátnej jamy sa pomocou PCR predlžovacieho prístupu posunie smerom k karpálnej kosti; malý rez sa urobí dorzálne od 4. a 5. kompartmentu, aby sa odkryl blok zlomeniny, a ten sa fixuje skrutkami v najulnárnej časti dlahy. Uzavretá perkutánna alebo minimálne invazívna fixácia sa vykonala s artroskopickou asistenciou.
Po uspokojivom prepolohovaní a správnom umiestnení dlahy je konečná fixácia jednoduchšia a anatomické prepolohovanie je možné dosiahnuť, ak je proximálny ulnárny čap jadra správne umiestnený a v kĺbovej dutine nie sú žiadne skrutky (obrázok 2).
(iv) Skúsenosti s výberom skrutiek.
Dĺžku skrutiek môže byť ťažké presne zmerať kvôli silnému pomliaždeniu dorzálnej kortikálnej kosti. Príliš dlhé skrutky môžu viesť k agitovanosti šľachy a príliš krátke na podporu fixácie dorzálneho bloku zlomeniny. Z tohto dôvodu autori odporúčajú použitie závitových zamykacích klincov a multiaxiálnych zamykacích klincov v oblasti radiálneho tuberkula a väčšiny ulnárneho foramenu a použitie zamykacích skrutiek s tenkým driekom v ostatných polohách. Použitie tupej hlavy zabraňuje agitovanosti šľachy, aj keď je závitovaná dorzálne. Na fixáciu proximálnou zamykacou dlahou možno na fixáciu použiť dve zamykacie skrutky + jednu spoločnú skrutku (umiestnenú cez elipsu).
Dr. Kiyohito z Francúzska prezentoval svoje skúsenosti s použitím minimálne invazívnych palmárnych zaisťovacích platničiek pri zlomeninách distálneho vretenného kĺbu, kde sa ich chirurgický rez zredukoval na extrémnych 1 cm, čo je neintuitívne. Táto metóda je primárne indikovaná pri relatívne stabilných zlomeninách distálneho vretenného kĺbu a jej chirurgické indikácie sú pre extraartikulárne zlomeniny AO frakcií typov A2 a A3 a intraartikulárne zlomeniny typov C1 a C2, ale nie je vhodná pre zlomeniny C1 a C2 kombinované s intraartikulárnym kolapsom kostnej hmoty. Metóda nie je vhodná ani pre zlomeniny typu B. Autori tiež poukazujú na to, že ak sa touto metódou nedá dosiahnuť dobrá redukcia a fixácia, je potrebné prejsť na tradičnú metódu rezu a nedržať sa minimálne invazívneho malého rezu.
Čas uverejnenia: 26. júna 2024
