V súčasnosti sa so zlomeninami distálneho polomeru zaobchádza rôznymi spôsobmi, ako je napríklad fixácia omietky, rez a redukcia vnútorná fixácia, externá fixačná konzola atď. Medzi nimi môže fixácia palmových dosiek dosiahnuť uspokojivejšie výsledky, ale niektorí literatúra uvádza, že jej miera komplikácií je až 16%. Ak je však doska správne vybraná, rýchlosť komplikácií sa môže účinne znížiť. Uvádza sa stručný prehľad typov, indikácií a chirurgických techník palmárneho pokovovania na zlomeniny distálneho polomeru.
I.Typy zlomenín distálneho polomeru
Existuje niekoľko klasifikačných systémov zlomenín, vrátane klasifikácie Müller AO založenú na anatómii a klasifikácii Femandez na základe mechanizmu poranenia. Medzi nimi eponymická klasifikácia kombinuje výhody predchádzajúcich klasifikácií, pokrýva štyri základné typy zlomenín a zahŕňa 4-dielnu zlomeniny Maleon a zlomeniny Chaffer, ktoré môžu byť dobrým sprievodcom pre klinickú prácu.
1. Klasifikácia Müller AO - čiastočné intraartikulárne zlomeniny
Klasifikácia AO je dobre vhodná na zlomeniny distálneho polomeru a rozdeľuje ich na tri hlavné typy: napíšte extraartikulárnu, čiastočnú intraartikulárnu a celkovú kĺbovú zlomeninu typu C a typu C. Každý typ je ďalej rozdelený na rôzne kombinácie podskupín na základe závažnosti a zložitosti zlomeniny.
Typ A: Extraartikulárna zlomenina
A1, ulnárna fraktúra femorálnej fraktúry, polomer ako poškodenie (A1.1, zlomenina ulnarových stoniek; A1.2 Jednoduchá zlomenina ulnárnej diafýzy; A1.3, zničená zlomenina ulnárnej diaľnice).
A2, zlomenina polomeru, jednoduchá, s vložkou (A2.1, polomer bez naklonenia; A2.2, chrbtový naklonený polomer, tj zlomenina Pouteau-Colles; A2.3, Palmar Tilt of Radius, tj Goyrand-Smith Fracture).
A3, zlomenina polomeru, pokrytá (A3.1, axiálne skrátenie polomeru; klinový fragment polomeru v tvare A3.2; A3.3, rozdrvená zlomenina polomeru).
Typ B: Čiastočná kĺbová zlomenina
B1, zlomenina polomeru, sagitálna rovina (B1.1, bočný jednoduchý typ; B1.2, laterálny pokrytý typ; B1.3, stredný typ).
B2, zlomenina dorzálneho okraja polomeru, tj zlomenina Barton (B2.1, jednoduchý typ; B2.2, kombinovaná bočná sagitálna zlomenina; B2.3, kombinovaná dorzálna dislokácia zápästia).
B3, zlomenina metakarpálneho okraja polomeru, tj zlomenina anti-bartonu alebo zlomenina Goyrand-Smith-Smith (B3.1, jednoduché femorálne pravidlo, malý fragment; B3.2, jednoduchý zlomok, veľký fragment; B3.3, komikovaná zlomenina).
Typ C: Celková kĺbová zlomenina
C1, radiálna zlomenina s jednoduchým typom kĺbových aj metafyzálnych povrchov (C1.1, zadná stredná kĺbová zlomenina; C1.2, sagitálna zlomenina kĺbového povrchu; C1.3, zlomenina koronálneho povrchu kĺbového povrchu).
C2, zlomenina polomeru, jednoduchá kĺbová fazet, pokrytá metafýza (C2.1, sagitálna zlomenina kĺbovej fazety; C2.2, zlomenina koronálnej fazety kĺbovej fazety; C2.3, kĺbové zlomeniny rozširujúce sa do radiálneho kmeňa).
C3, Radiálna zlomenina, narušená (C3.1, jednoduchá zlomenina metafýzy; C3.2, rozdrvená zlomenina metafýzy; C3.3, kĺbová zlomenina siahajúca na radiálny kmeň).
2. Klasifikácia zlomenín distálneho polomeru.
Podľa mechanizmu zranenia možno klasifikáciu Femandez rozdeliť na 5 typov:.
Zlomeniny typu I sú mimoriadneartikulárne metafyzálne rozdrvené zlomeniny, ako sú zlomeniny COLLES (dorzálne angulácie) alebo zlomeniny SMITH (metakarpálna uhlove prostriedky). Kôra jednej kosti sa rozbije pod napätím a kontralaterálna kôra je narušená a zabudovaná.
Zlomenina
Zlomeniny typu III sú intraartikulárne zlomeniny spôsobené šmykovým napätím. Tieto zlomeniny zahŕňajú zlomeniny Palmar Barton, zlomeniny dorzálnych Barton a zlomeniny radiálnych stoniek.
Strih
Zlomeniny typu III sú intraartikulárne zlomeniny a metafyzálne inzercie spôsobené kompresnými zraneniami, vrátane komplexných kĺbových zlomenín a zlomenín radiálnych Pilon.
Vloženie
Zlomenina typu IV je zlomenina avulzie ligamentózneho pripojenia, ktoré sa vyskytuje počas zlomenín-dislokácie radiálneho karpálneho kĺbu.
Zlomenie avulzie I Dislokácia
Zlomenina typu V vyplýva z poškodenia s vysokou rýchlosťou, ktoré zahŕňa viac vonkajších síl a rozsiahle zranenia. (Zmiešané I, II, IIII, IV)
3. Eponymické písanie
II. Ošetrenie zlomenín distálneho polomeru s palmárnym pokovovaním
Indikácie.
Pre extraartikulárne zlomeniny po zlyhaní uzavretého zníženia nasledujúcich podmienok.
Dorsálne angulácia väčšie ako 20 °
Dorsálna kompresia väčšia ako 5 mm
Skrátenie distálneho polomeru väčšie ako 3 mm
Posun distálneho bloku zlomenín väčší ako 2 mm
Pre intraartikulárne zlomeniny väčšie ako 2 mm posun
Väčšina vedcov neodporúča použitie metacarpálnych platní na vysokoenergetické zranenia, ako sú závažné intraartikulárne zlomeniny alebo závažné straty kostí, pretože tieto fragmenty distálneho zlomenín sú náchylné na avaskulárnu nekrózu a je ťažké anatomicky opakovať.
U pacientov s viacnásobnými fragmentmi zlomenín a významným vytesnením ťažkou osteoporózou nie je metakarpálne pokovovanie účinné. Subchondrálna podpora distálnych zlomenín môže byť problematická, napríklad prenikanie skrutiek do kĺbovej dutiny.
Chirurgická technika
Väčšina chirurgov používa podobný prístup a techniku na fixovanie zlomenín distálneho polomeru pomocou palmovej dosky. Vyžaduje sa však dobrá chirurgická technika, aby sa účinne predišlo pooperačným komplikáciám, napr. Redukcia sa dá dosiahnuť uvoľnením bloku zlomenín z zabudovanej kompresie a obnovením kontinuity kortikálnej kosti. Môže sa použiť dočasná fixácia s 2-3 kirschnerovými kolíkmi atď.
I) predoperačné premiestnenie a držanie tela
1. Trakcia sa vykonáva v smere radiálneho hriadeľa pod fluoroskopiou, pričom palec tlačí proximálny zlomok zlomenín nadol od palmovej strany a ostatné prsty zdvíhajúc distálny blok hore v uhle od dorzálnej strany.
2. Poloha na chrbte, s postihnutou končatinou na ručnom stole pod fluoroskopiou.
Ii) prístupové body.
Aby sa použil typ prístupu, odporúča sa prístup PCR (Radial Carpal Flexor) Palmar.
Distálny koniec rezu kože začína v pokožke záhybu zápästia a jeho dĺžka je možné určiť podľa typu zlomeniny.
Šľacha radiálnej flexoru carpi radialis a jeho šľachový plášť sú vyrezané, vzdialené od karpálnych kostí a proximálne čo najbližšie k proximálnej strane.
Vytiahnutie radiálnej flexorovej šľachy karpalu na ulnárnu stranu chráni komplex stredného nervu a flexorovej šľachy.
Paronský priestor je odkrytý a sval predného rotátora Ani sa nachádza medzi flexorovým digitorom longus (ulnárna strana) a radiálnou tepnou (radiálna strana).
Vyrežte radiálnu stranu predného rotátora ani svalu, pričom poznamenáva, že časť by mala byť ponechaná pripevnená k polomeru na neskoršiu rekonštrukciu.
Vytiahnutie svalu predného rotátora ani na ulnárnu stranu umožňuje primeranejšiu expozíciu ulnarového rohu na palmovej strane polomeru.
Palmarový prístup odhaľuje distálny polomer a účinne odhaľuje ulnárny uhol.
For complex fracture types, it is recommended that the distal brachioradialis stop can be released, which can neutralise its pull on the radial tuberosity, at which point the palmar sheath of the first dorsal compartment can be incised, which can expose the distal fracture block radial and radial tuberosity, internally rotate the radius Yu to disengage it from the fracture site, and then reset the intra-articular fracture block Používanie kolíka Kirschner. V prípade komplexných intraartikulárnych zlomenín sa môže artroskopia použiť na pomoc pri redukcii, vyhodnotení a jemnom doladení bloku zlomenín.
Iii) Metódy redukcie.
1. Na resetovanie použite kosť Pry ako páku
2. Asistent vytiahne index pacienta a stredné prsty, ktoré sa bude resetovať pomerne ľahko.
3. Zaskrutkujte kolík Kirschner z radiálnej tuberozity na dočasnú fixáciu.
Po dokončení premiestnenia sa bežne umiestni palmová doska, ktorá musí byť len blízko povodia, musí pokryť ulnárnu eminenciu a mala by byť proximálna k stredu radiálnej stonky. Ak tieto podmienky nie sú splnené, ak doska nie je správna veľkosť alebo ak je premiestnenie neuspokojivé, postup nie je dokonalý.
Mnoho komplikácií silne súvisí s polohou dosky. Ak je doska umiestnená príliš ďaleko na radiálnu stranu, pravdepodobne dôjde k komplikáciám súvisiacim s flexorom BUNION; Ak je doska umiestnená príliš blízko k povodnej čiare, môže byť ohrozený hlboký ohyb prstov. Presadená deformita zlomeniny, ktorá sa stane premiestnením na palmovú stranu, môže ľahko spôsobiť, že doštička vyčnieva na palmovú stranu a dostane sa do priameho kontaktu s flexorovou šľachou, čo nakoniec vedie k šliach alebo dokonca prasknutiu.
U osteoporotických pacientov sa odporúča, aby bola doska umiestnená čo najbližšie k vodnej línii, ale nie cez ňu. Subchondrálnu fixáciu je možné dosiahnuť pomocou kolíkov Kirschner najbližšie k ulna a kolíky Kirschner vedľa seba sú účinné pri vyhýbaní sa redisplachovaniu zlomenín.
Akonáhle je doska správne umiestnená, proximálny koniec je pripevnený jednou skrutkou a distálny koniec dosky je dočasne pripevnený kirschnerovými kolíkmi v najpredávanejšom diere. Na stanovenie redukcie zlomenín a polohy vnútornej fixácie sa odobrali intraoperačné fluoroskopické ortopantomogramy, laterálne pohľady a bočné filmy s zvýšením zápästia 30 °.
Ak je doska uspokojivo umiestnená, ale Kirschnerový kolík je intraartikulárny, bude to mať za následok nedostatočné obnovenie sklonu palmaru, ktoré je možné vyriešiť resetovaním doštičky pomocou „techniky distálnej fixácie zlomenín“ (obr. 2, b).
Obrázok 2.
A, dva Kirschnerové kolíky na dočasnú fixáciu, poznamenajte, že sklon metacarpalu a kĺbové povrchy nie sú v tomto bode dostatočne obnovené;
B, jeden kirschnerový kolík pre dočasnú fixáciu doštičiek, všimnite si, že distálny polomer je v tomto bode fixovaný (technika distálneho blokového bloku) a proximálna časť dosky sa pritiahne smerom k radiálnej stonke, aby sa obnovil uhol obavu Palmara.
C, artroskopické jemné doladenie kĺbových povrchov, umiestnenie distálnych blokovacích skrutiek/kolíkov a konečné resetovanie a fixácia proximálneho polomeru.
V prípade sprievodných chrbtových a ulnárnych zlomenín (ulnar/dorzálna die punč), ktoré sa nedajú primerane resetovať pri uzavretí, môžu sa použiť nasledujúce tri techniky.
Proximálny polomer sa otáča predne od miesta zlomeniny a blok zlomenín fosície Lunate Fossa sa tlačí smerom k karpálnej kosti prostredníctvom prístupu predlžovania PCR; Malý rez sa stane chrbtom k 4. a 5. kompartmentom, aby sa odhalil blok zlomenín, a je v najrýchlejšom ulnárnom foramene v ulárnej doske. Uzavretá perkutánna alebo minimálne invazívna fixácia sa uskutočnila s artroskopickou pomocou.
Po uspokojivom premiestnení a správnom umiestnení doštičky je konečná fixácia jednoduchšia a ak je proximálne ulnárne jadrové kolíky správne umiestnené a v kĺbovej dutine nie sú skrutky (obrázok 2).
(iv) Skúsenosti s výberom skrutiek.
Dĺžka skrutiek môže byť ťažké presne zmerať v dôsledku závažnej chrbtovej kortikálnej kosti. Skrutky, ktoré sú príliš dlhé, môžu viesť k agitácii šľachy a príliš krátke na podporu fixácie dorzálneho bloku zlomenín. Z tohto dôvodu autori odporúčajú použitie závitových uzamykacích klincov a multiaxiálnych blokovacích klincov v radiálnej tuberozite a väčšine ulnárnych foramenu a použitie skrutiek svetlo stoniek v zostávajúcich pozíciách. Použitie tupej hlavy sa vyhýba agitácii šľachy, aj keď je chrbtovou závitom. Na fixáciu proximálnych zárezov sa na fixáciu môžu použiť dve vzájomne prepojené skrutky + jedna spoločná skrutka (umiestnená cez elipsu).
Dr. Kiyohito z Francúzska predstavil svoje skúsenosti s použitím minimálne invazívnych dlaňových uzamykacích doštičiek pre zlomeniny distálneho polomeru, kde sa ich chirurgický rez znížil na extrémny 1 cm, čo je kontraintuitívne. Táto metóda je primárne indikovaná pre relatívne stabilné zlomeniny distálneho polomeru a jej chirurgické indikácie sú pre extraartikulárne zlomeniny frakcií AO typov A2 a A3 a intraartikulárnych zlomenín typu C1 a C2, ale nie sú vhodné pre C1 a C2 fraktúry kombinované s intraartikulárnou masovou hmotnou Bone. Táto metóda tiež nie je vhodná pre zlomeniny typu B. Autori tiež poukazujú na to, že ak s touto metódou nie je možné dosiahnuť dobrú redukciu a fixáciu, je potrebné prejsť na tradičnú metódu rezu a nedržať sa minimálne invazívneho malého malého rezu.
Čas príspevku: jún-26-2024
