Infekcia je jednou z najzávažnejších komplikácií po výmene umelých kĺbov, ktorá nielen prináša pacientom viac chirurgických úderov, ale tiež spotrebúva obrovské lekárske zdroje. Za posledných 10 rokov sa miera infekcie po výmene umelých kĺbov významne znížila, ale súčasná miera rastu pacientov podstupujúcich umelý náhradný kĺbový náhradník výrazne prekročil mieru zníženia rýchlosti infekcie, takže problém pooperačnej infekcie by sa nemal ignorovať.
I. Príčiny chorobnosti
Infekcie na náhradu kĺbov post-artificiariou by sa mali považovať za infekcie spôsobené nemocnicou s príčinnými organizmami rezistentnými na lieky. Najbežnejším je Staphylococcus, ktorý predstavuje 70% až 80%, gramnegatívne bacily, anaeróby a skupinové streptokoky mimo A sú tiež bežné.
Patogenéza II
Infekcie sú rozdelené do dvoch kategórií: jedna je skorá infekcia a druhá je neskorá infekcia alebo nazývaná infekcia neskorého nástupu. Včasné infekcie sú spôsobené priamym vstupom baktérií do kĺbu počas chirurgického zákroku a bežne sú Staphylococcus epidermidis. Infekcie neskorého nástupu sú spôsobené prenosom prenášaným krvou a najčastejšie sú Staphylococcus aureus. S väčšou pravdepodobnosťou sa infikujú kĺby, ktoré sa prevádzkujú. Napríklad v prípade revízie revízie po výmene umelých kĺbov existuje 10% miera infekcie a miera infekcie je tiež vyššia u ľudí, ktorí mali náhradu kĺbov za reumatoidnú artritídu.
Väčšina infekcií sa vyskytuje v priebehu niekoľkých mesiacov po operácii, najskoršie sa môže objaviť v prvých dvoch týždňoch po operácii, ale aj už niekoľko rokov pred vznikom skorých hlavných prejavov opuchu akútneho kĺbov, bolesti a horúčky, príznaky horúčky sa musia odlíšiť od iných komplikácií, ako je pooperačná pneumónia, infekcie močových traktov a tak sa musia odlíšiť.
V prípade skorej infekcie sa telesná teplota nielen nezotaví, ale stúpa tri dni po operácii. Bolesť kĺbov nielen postupne neznižuje, ale postupne sa zhoršuje a v pokoji je pulzujúca bolesť. Z rezu je abnormálne vytekanie alebo sekrécia. Toto by sa malo starostlivo preskúmať a horúčka by sa nemala ľahko pripisovať pooperačným infekciám v iných častiach tela, ako sú pľúca alebo močové trakty. Je tiež dôležité jednoducho neodmietnuť rezné vytekanie, pretože obvyklé bežné vytekanie, ako je skvapalnenie tukov. Je tiež dôležité zistiť, či sa infekcia nachádza v povrchových tkanivách alebo hlboko okolo protézy.
U pacientov s pokročilými infekciami, z ktorých väčšina opustila nemocnicu, opuch kĺbov, bolesť a horúčka nemusí byť závažné. Polovica pacientov nemusí mať horúčku. Staphylococcus Epidermidis môže spôsobiť bezbolestnú infekciu so zvýšeným počtom bielych krviniek iba u 10% pacientov. Zvýšená krvná sedimentácia je častejšia, ale opäť nie je špecifická. Bolesť je niekedy nesprávne diagnostikovaná ako protetické uvoľnenie, pričom druhá je bolesť spojená s pohybom, ktorá by sa mala zmierniť odpočinkom a zápalovou bolesťou, ktorá sa nezbavuje odpočinku. Navrhuje sa však, že hlavnou príčinou uvoľnenia protézy je oneskorená chronická infekcia.
III. Diagnostika
1. Hematologické vyšetrenie:
Zahŕňajú hlavne počet bielych krviniek plus klasifikácia, interleukín 6 (IL-6), C-reaktívny proteín (CRP) a rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR). Výhody hematologického vyšetrenia sú jednoduché a ľahko vykonané a výsledky sa dajú rýchlo získať; ESR a CRP majú nízku špecifickosť; IL-6 má veľkú hodnotu pri určovaní periprostetickej infekcie v skorom pooperačnom období.
2. Zmiernenie vyšetrenia:
Röntgenový film: Ani citlivý ani špecifický na diagnostiku infekcie.
Röntgenový film infekcie výmeny kolena
Artrografia: Hlavným reprezentatívnym výkonom pri diagnostike infekcie je odtok synoviálnej tekutiny a abscesu.
CT: Vizualizácia kĺbového výpotku, sínusových traktov, abscesy mäkkých tkanív, erózia kostí, periprostetická kostná resorpcia.
MRI: Vysoko citlivá na včasnú detekciu kĺbovej tekutiny a abscesov, ktoré sa nepoužívajú pri diagnostike periprostetických infekcií.
Ultrazvuk: Hromadenie tekutín.
3. Nukleárna medicína
Kostné skenovanie Technetium-99 má citlivosť 33% a špecificitu 86% na diagnostiku periprostetických infekcií po artroplastike a leukocytové skenovanie označené INdium-111 je hodnotnejšia pre diagnostiku periprostetických infekcií s citlivosťou 77% a špecifickosťou 86%. Ak sa tieto dve skenovanie použijú spoločne na vyšetrenie periprostetických infekcií po artroplastike, je možné dosiahnuť vyššiu citlivosť, špecifickosť a presnosť. Tento test je stále zlatým štandardom v jadrovej medicíne na diagnostiku periprostetických infekcií. Fluorodeoxyglukóza-pozitrónová emisná tomografia (FDG-PET). Deteguje zápalové bunky so zvýšeným absorpciou glukózy v infikovanej oblasti.
4. Techniky molekulárnej biológie
PCR: Vysoká citlivosť, falošné pozitíva
Technológia Gene Chip: Výskumná fáza.
5. Artrocentéza:
Cytologické vyšetrenie kĺbovej tekutiny, bakteriálnej kultúry a testu citlivosti liečiva.
Táto metóda je jednoduchá, rýchla a presná
Pri infekciách bedrového kĺbu je počet leukocytov kĺbov> 3 000/ml v kombinácii so zvýšeným ESR a CRP najlepším kritériom prítomnosti periprostetickej infekcie.
6
Rýchla intraoperačná zmrazená časť periprostetického tkaniva je najbežnejšie používanou intraoperačnou metódou na histopatologické vyšetrenie. Feldmanove diagnostické kritériá, tj väčšie alebo rovné 5 neutrofilom na vysoké zväčšenie (400x) v najmenej 5 samostatných mikroskopických poliach, sa často používajú na zmrazené časti. Ukázalo sa, že citlivosť a špecifickosť tejto metódy prekročia 80% a 90%. Táto metóda je v súčasnosti zlatým štandardom pre intraoperačnú diagnostiku.
7. Bakteriálna kultúra patologického tkaniva
Bakteriálna kultúra periprostetických tkanív má vysokú špecifickosť na diagnostikovanie infekcie a bola považovaná za zlatý štandard na diagnostiku periprostetických infekcií a môže sa tiež použiť na test citlivosti na lieky.
Iv. Diferenciálna diagnózas
Infekcie bezbolestných protetických kĺbov spôsobených Staphylococcus Epidermidis je ťažšie odlíšiť od procesu protetického uvoľnenia. Musí to potvrdiť röntgenové lúče a ďalšie testy.
V. Liečba
1. Jednoduchá konzervatívna liečba antibiotík
Tsakysma a SE, GAWA klasifikovali infekcie po artroplastike do štyroch typov, asymptomatický typ typu I, pacient je iba v kultúre tkanív revízie chirurgie, ktorý má bakteriálny rast a najmenej dve vzorky kultivované s rovnakými baktériami; Typ II je skorá infekcia, ktorá sa vyskytuje do jedného mesiaca od operácie; Typ IIL je oneskorená chronická infekcia; a typ IV je akútna hematogénna infekcia. Princíp ošetrenia antibiotík je citlivý, primerané množstvo a čas. A predoperačná kĺbová dutina a intraoperačná tkanivová kultúra má veľký význam pre správny výber antibiotík. Ak je bakteriálna kultúra pozitívna na infekciu typu I, jednoduchá aplikácia citlivých antibiotík počas 6 týždňov môže dosiahnuť dobré výsledky.
2. Retencia protézy, debridement a odtok, chirurgia zavlažovania trubice
Predpokladom prijatého predpokladu pri liečbe protézy na traume je, že protéza je stabilná a akútna infekcia. Infekčný organizmus je jasný, bakteriálna virulencia je nízka a sú k dispozícii citlivé antibiotiká a počas debridementu sa môže nahradiť vložka alebo rozperka. V literatúre boli hlásené miera vyliečenia iba 6% s antibiotikami a 27% s antibiotikami plus debridement a zachovanie protézy.
Je vhodný na infekciu v ranom štádiu alebo na akútnu hematogénnu infekciu s dobrou fixáciou protézy; Je tiež zrejmé, že infekcia je bakteriálna infekcia s nízkou virulenciou, ktorá je citlivá na antimikrobiálnu terapiu. Tento prístup pozostáva z dôkladného debridementu, antimikrobiálneho preplachovania a drenáže (trvanie 6 týždňov) a pooperačného systémového intravenózneho antimikrobiálnych látok (trvanie 6 týždňov až 6 mesiacov). Nevýhody: vysoká miera zlyhania (až 45%), dlhá doba liečby.
3. Operácia revízie jednej fázy
Má výhody menej traumy, kratšieho pobytu v nemocnici, nižších zdravotných nákladov, menšej jazvy na rán a stuhnutosť kĺbov, čo vedie k zotaveniu funkcie kĺbu po operácii. Táto metóda je vhodná hlavne na liečbu včasnej infekcie a akútnej hematogénnej infekcie.
Jednostupňová náhrada, tj jednoprstová metóda, je obmedzená na infekcie s nízkou toxicitou, dôkladné debridement, antibiotický kostný cement a dostupnosť citlivých antibiotík. Na základe výsledkov intraoperačného tkaniva zamrznutého úseku, ak je menej ako 5 leukocytov/poľa s vysokým zväčšením. Naznačuje to infekciu s nízkou toxicitou. Po dôkladnom debridemente sa uskutočnila jednostupňová artroplastika a po operácii nedošlo k recidíve infekcie.
Po dôkladnom debridemente sa protéza okamžite vymení bez potreby otvoreného postupu. Má výhody malého traumy, krátkeho liečebného obdobia a nízkych nákladov, ale miera recidívy pooperačnej infekcie je vyššia, čo je podľa štatistík približne 23% ~ 73%. Výmena jednostupňovej protézy je vhodná hlavne pre starších pacientov, bez kombinácie niektorého z nasledujúcich: (1) anamnéza viacerých operácií na náhradnom kĺbe; (2) tvorba sínusových traktov; (3) závažná infekcia (napr. Septic), ischémia a zjazvenie okolitých tkanív; (4) neúplné debridement traumy so zostávajúcim čiastočným cementom; (5) röntgen, ktorý naznačuje osteomyelitídu; (6) kostné defekty vyžadujúce štepenie kostí; (7) zmiešané infekcie alebo vysoko virulentné baktérie (napr. Streptococcus D, gramnegatívne baktérie); (8) strata kostí vyžadujúce štepenie kostí; (9) strata kostí, ktorá si vyžaduje štepenie kostí; a (10) kostné štepy vyžadujúce štepenie kostí. Streptococcus D, gramnegatívne baktérie, najmä pseudomonas atď.) Alebo plesňová infekcia, mykobakteriálna infekcia; (8) Bakteriálna kultúra nie je jasná.
4. Operácia revízie druhého stupňa
Za posledných 20 rokov ho uprednostňovali chirurgovia z dôvodu jeho širokého rozsahu indikácií (dostatok kostnej hmoty, bohaté periartikulárne mäkké tkanivá) a vysokú mieru eradikácie infekcie.
Rozperky, antibiotické nosiče, antibiotiká
Bez ohľadu na použitú spacer techniku je potrebná cementovaná fixácia s antibiotikami na zvýšenie koncentrácie antibiotík v kĺbe a zvýšenie miery vyliečenia infekcie. Bežne používané antibiotiká sú tobramycín, gentamicín a vankomycín.
Medzinárodná ortopedická komunita uznala najúčinnejšiu liečbu hlbokej infekcie po artroplastike. Tento prístup pozostáva z dôkladného debridementu, odstránenia protézy a cudzieho tela, umiestnenia kĺbového spacera, pokračujúceho používania intravenóznych citlivých antimikrobiálnych látok najmenej 6 týždňov a nakoniec po účinnej kontrole infekcie, reimplantácie prosetézy.
Výhody:
Dostatočný čas na identifikáciu bakteriálnych druhov a citlivých antimikrobiálnych látok, ktoré sa môžu účinne používať pred operáciou revízie.
Kombináciu ďalších systémových ložisiek infekcie sa dá liečiť včas.
Existujú dva príležitosti na debridement na dôkladnejšie odstránenie nekrotického tkaniva a cudzích telies, čo významne znižuje mieru recidívy pooperačných infekcií.
Nevýhody:
Reangaestézia a chirurgia zvyšujú riziko.
Predĺžené obdobie liečby a vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť.
Pooperačné funkčné zotavenie je zlé a pomalé.
Artroplastika: Vhodné na pretrvávajúce infekcie, ktoré nereagujú na liečbu alebo na veľké kostné defekty; Limity stavu pacienta limity reoperácie a zlyhania rekonštrukcie. Zvyšková pooperačná bolesť, potreba dlhodobého využívania rovnátka na pomoc mobilite, zlú stabilitu kĺbov, skrátenie končatín, funkčný vplyv, rozsah aplikácie je obmedzený.
Artroplastika: Tradičná liečba pooperačných infekcií, s dobrou pooperačnou stabilitou a úľavou od bolesti. Medzi nevýhody patrí skrátenie končatín, poruchy chôdze a strata mobility spoločnej.
Amputácia: Je to posledná možnosť na liečbu pooperačnej hlbokej infekcie. Vhodné pre: (1) nenapraviteľné závažné straty kostí, defekty mäkkého tkaniva; (2) silná bakteriálna virulencia, zmiešané infekcie, antimikrobiálna liečba je neúčinná, čo vedie k systémovej toxicite, život ohrozujúce; (3) má v anamnéze viacnásobné zlyhanie chirurgie revízie chronických infikovaných pacientov.
Vi. Prevencia
1. Predoperačné faktory:
Optimalizácia predoperačného stavu pacienta a všetky existujúce infekcie by sa mali predoperačne vyliečiť. Najbežnejšími infekciami prenášanými krvami sú infekcie z kože, močových ciest a dýchacích ciest. V artroplastike bedra alebo kolena by pokožka dolných končatín mala zostať nepretržitá. Asymptomatickú bakteriúriu, ktorá je bežná u starších pacientov, sa nemusí liečiť predoperačne; Akonáhle sa vyskytnú príznaky, musia sa liečiť okamžite. Pacienti s tonzilitídou, infekciami horných dýchacích ciest a Tinea Pedis by mali mať vylúčené miestne ložiská infekcie. Väčšie zubné operácie sú potenciálnym zdrojom infekcie krvného obehu, a hoci sa vyhýba, ak sú potrebné zubné operácie, odporúča sa, aby sa takéto postupy vykonali pred artroplastikou. Pacienti so zlými všeobecnými stavmi, ako je anémia, hypoproteémia, kombinovaná cukrovka a infekcie chronických močových ciest, by sa mali liečiť agresívne a včasné primárne ochorenie, aby sa zlepšil systémový stav.
2. Intraoperačné riadenie:
(1) V rutinnom terapeutickom prístupe k artroplastike by sa mali používať aj úplne aseptické techniky a nástroje.
(2) Predoperačná hospitalizácia by sa mala minimalizovať, aby sa znížilo riziko, že koža pacienta môže kolonizovať bakteriálnymi kmeňmi získanými v nemocnici, a v deň operácie by sa mala vykonávať rutinná liečba.
(3) Predoperačná oblasť by mala byť správne pripravená na prípravu kože.
(4) Chirurgické šaty, masky, klobúky a laminárne prevádzkové divadlá sú účinné pri znižovaní vzdušných baktérií v operačnom divadle. Nosenie dvojitých rukavíc môže znížiť riziko kontaktu rúk medzi chirurgom a pacientom a môže sa odporučiť.
(5) Klinicky sa preukázalo, že použitie reštriktívnejších, najmä zavesených protézy má vyššie riziko infekcie ako neobmedzujúca totálna artroplastika kolena v dôsledku abrazívnych kovových zvyškov, ktoré znižujú aktivitu fagocytózy, a preto by sa malo vyhnúť výberu protézy.
(6) Vylepšite chirurgickú techniku operátora a skracujte trvanie operácie (<2,5 h, ak je to možné). Skrátenie chirurgického trvania môže skrátiť čas vystavenia vzduchu, čo môže znížiť čas používania turniketu. Vyhnite sa drsnej prevádzke počas operácie, môže byť rana opakovane zavlažovaná (najlepšia pulzná zavlažovacia pištoľ) a ponorenie jód-vapor sa môže zohľadniť na rezy podozrivé na kontaminované.
3. Pooperačné faktory:
(1) Chirurgické údery indukujú inzulínovú rezistenciu, ktorá môže viesť k hyperglykémii, javu, ktorý môže pretrvávať niekoľko týždňov po operácii a predisponovať pacienta k komplikáciám súvisiacim s ranami a ktorý sa navyše vyskytuje aj u nediabetických pacientov. Preto je klinické pooperačné monitorovanie glukózy v krvi rovnako dôležité.
(2) Trombóza hlbokej žily zvyšuje riziko hematómu a následné problémy súvisiace s ranou. Štúdia prípadovej kontroly zistila, že pooperačná aplikácia nízko molekulárneho heparínu na zabránenie trombózy hlbokej žily bola prospešná pri znižovaní pravdepodobnosti infekcie.
(3) Uzavretá drenáž je potenciálnym portálom vstupu na infekciu, ale jeho vzťah k miere infekcie rany nebol špecificky študovaný. Predbežné výsledky naznačujú, že intraartikulárne katétre používané ako pooperačné podávanie analgetík môžu byť tiež náchylné na infekciu rany.
4. Antibiotická profylaxia:
V súčasnosti rutinná klinická aplikácia profylaktických dávok antibiotík systematicky podávaná intravenózne pred a po operácii znižuje riziko pooperačnej infekcie. Cefalosporíny sa väčšinou používajú klinicky ako antibiotikum výberu a existuje krivka v tvare U v tvare U medzi načasovaním používania antibiotík a rýchlosťou infekcií chirurgického zákroku, s vyšším rizikom infekcie pred a po optimálnom časovom rámci na používanie antibiotík. Nedávna veľká štúdia zistila, že antibiotiká používané do 30 až 60 minút pred incíziou mali najnižšiu mieru infekcie. Naopak, ďalšia hlavná štúdia celkovej artroplastiky bedra ukázala najnižšiu mieru infekcie antibiotikami podanými v priebehu prvých 30 minút inzu. Preto sa čas podania všeobecne považuje za 30 minút pred operáciou, s najlepšími výsledkami počas indukcie anestézie. Ďalšia profylaktická dávka antibiotík sa podáva po operácii. V Európe a Spojených štátoch sa antibiotiká zvyčajne používajú až do tretieho pooperačného dňa, ale v Číne sa uvádza, že sa zvyčajne používajú nepretržite 1 až 2 týždne. Všeobecný konsenzus je však taký, že by sa malo vyhnúť dlhodobému využívaniu silných širokospektrálnych antibiotík, pokiaľ neexistujú osobitné okolnosti, a ak je potrebné predĺžené používanie antibiotík, je vhodné používať antimykotické lieky v spojení s antibiotikami na zabránenie infekcií fungálnych. Ukázalo sa, že vankomycín je účinný u vysokorizikových pacientov, ktorí nesú angažovanú stafylococcus aureus rezistentný na meticilín. Vyššie dávky antibiotík by sa mali používať na predĺžené operácie vrátane bilaterálnych operácií, najmä ak je antibiotický polčas krátky.
5. Použitie antibiotík v kombinácii s kostným cementom:
Cement s infúziou antibiotík sa tiež prvýkrát použil v artroplastike v Nórsku, kde spočiatku nórska štúdia registra artroplastiky ukázala, že použitie kombinácie antibiotického IV a cementu (kombinovaná antibiotická protéza) infúzie znížila rýchlosť hlbokej infekcie účinnejšie ako buď samotná metóda. Toto zistenie bolo potvrdené v sérii veľkých štúdií v priebehu nasledujúcich 16 rokov. Fínska štúdia a Austrálska ortopedická asociácia 2009 dospeli k podobným záverom o úlohe cementu infúzovaného antibiotikami v artroplastike kolena po prvom a revízii. Ukázalo sa tiež, že biomechanické vlastnosti kostného cementu nie sú ovplyvnené, keď sa do dávok nepresahuje 2 g na 40 g kostného cementu. Nie všetky antibiotiká sa však dajú pridať do kostného cementu. Antibiotiká, ktoré sa môžu pridať do kostného cementu, by mali mať tieto podmienky: bezpečnosť, tepelná stabilita, hypoalergénnosť, dobrá vodná rozpustnosť, široké antimikrobiálne spektrum a práškový materiál. V súčasnosti sa vankomycín a gentamicín častejšie používajú v klinickej praxi. Predpokladalo sa, že injekcia antibiotík do cementu by zvýši riziko alergických reakcií, vznik rezistentných kmeňov a aseptické uvoľnenie protézy, ale zatiaľ neexistujú dôkazy na podporu týchto obáv.
Vii. Zhrnutie
Vytváranie rýchlej a presnej diagnózy prostredníctvom histórie, fyzického vyšetrenia a pomocných testov je predpokladom úspešnej liečby kĺbových infekcií. Eradikácia infekcie a obnovy bezbolestného, dobre fungujúceho umelého kĺbu je základným princípom pri liečbe kĺbových infekcií. Aj keď antibiotická liečba infekcie kĺbov je jednoduchá a lacná, eradikácia infekcie kĺbov väčšinou vyžaduje kombináciu chirurgických metód. Kľúčom k výberu chirurgického zákroku je zvážiť problém odstránenia protézy, ktorý je hlavným aspektom riešenia spoločných infekcií. V súčasnosti sa kombinovaná aplikácia antibiotík, debridement a artroplastika stala komplexnou liečbou najkomplexnejších kĺbových infekcií. Stále je však potrebné ho vylepšiť a zdokonaliť.
Čas príspevku: máj-06-2024
