Infekcia je jednou z najzávažnejších komplikácií po umelej kĺbovej náhrade, ktorá nielenže prináša pacientom mnohopočetné chirurgické údery, ale spotrebuje aj obrovské medicínske zdroje. Za posledných 10 rokov sa miera infekcií po umelej kĺbovej náhrade výrazne znížila, ale súčasná miera rastu pacientov podstupujúcich umelú kĺbovú náhradu ďaleko prevyšuje mieru poklesu miery infekcií, takže problém pooperačnej infekcie netreba ignorovať.
I. Príčiny chorobnosti
Infekcie po umelej náhrade kĺbu by sa mali považovať za infekcie získané v nemocnici s príčinnými organizmami rezistentnými voči liekom. Najbežnejší je stafylokok, ktorý tvorí 70 % až 80 %, bežné sú aj gramnegatívne bacily, anaeróby a streptokoky zo skupiny A.
II Patogenéza
Infekcie sú rozdelené do dvoch kategórií: jedna je skorá infekcia a druhá je neskorá infekcia alebo nazývaná infekcia s neskorým nástupom. Včasné infekcie sú spôsobené priamym vstupom baktérií do kĺbu počas chirurgického zákroku a bežne ide o Staphylococcus epidermidis. Infekcie s neskorým nástupom sú spôsobené prenosom krvou a najčastejšie ide o Staphylococcus aureus. Operované kĺby sa častejšie infikujú. Napríklad v prípadoch revízie po umelej náhrade kĺbu je miera infekcie 10 % a miera infekcie je tiež vyššia u ľudí, ktorí podstúpili náhradu kĺbov pre reumatoidnú artritídu.
Väčšina infekcií sa vyskytuje v priebehu niekoľkých mesiacov po operácii, najskôr sa môžu objaviť v prvých dvoch týždňoch po operácii, ale aj niekoľko rokov pred objavením sa prvých hlavných prejavov akútneho opuchu kĺbov, bolesti a horúčky , príznaky horúčky treba odlíšiť od iných komplikácií, ako je pooperačný zápal pľúc, infekcie močových ciest a pod.
V prípade včasnej infekcie sa telesná teplota nielenže nezotaví, ale tri dni po operácii stúpa. Bolesti kĺbov sa nielen postupne neznižujú, ale postupne zhoršujú a v pokoji sa objavujú pulzujúce bolesti. Z rezu dochádza k abnormálnemu vytekaniu alebo sekrécii. Toto by sa malo starostlivo preskúmať a horúčka by sa nemala ľahko pripisovať pooperačným infekciám v iných častiach tela, ako sú pľúca alebo močové cesty. Je tiež dôležité, aby ste rezné vytečenie jednoducho nezavrhli ako zvyčajné bežné vytečenie, ako je skvapalňovanie tuku. Je tiež dôležité identifikovať, či sa infekcia nachádza v povrchových tkanivách alebo hlboko okolo protézy.
U pacientov s pokročilými infekciami, z ktorých väčšina opustila nemocnicu, nemusia byť opuchy kĺbov, bolesť a horúčka závažné. Polovica pacientov nemusí mať horúčku. Staphylococcus epidermidis môže spôsobiť nebolestivú infekciu so zvýšeným počtom bielych krviniek len u 10 % pacientov. Zvýšená sedimentácia krvi je bežnejšia, ale opäť nie je špecifická. Bolesť je niekedy mylne diagnostikovaná ako uvoľnenie protézy, pričom druhá je bolesť spojená s pohybom, ktorý by sa mal zmierniť odpočinkom, a zápalová bolesť, ktorú odpočinok nezmierňuje. Predpokladá sa však, že hlavnou príčinou uvoľnenia protézy je oneskorená chronická infekcia.
III. Diagnóza
1. Hematologické vyšetrenie:
Zahŕňajú najmä počet bielych krviniek plus klasifikáciu, interleukín 6 (IL-6), C-reaktívny proteín (CRP) a rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR). Výhody hematologického vyšetrenia sú jednoduché a ľahko vykonateľné a výsledky sa dajú získať rýchlo; ESR a CRP majú nízku špecificitu; IL-6 má veľkú hodnotu pri určovaní periprotetickej infekcie v skorom pooperačnom období.
2. Zobrazovacie vyšetrenie:
Röntgenový film: nie je citlivý ani špecifický na diagnostiku infekcie.
Röntgenový film infekcie kolennej náhrady
Artrografia: hlavným reprezentatívnym výkonom v diagnostike infekcie je odtok synoviálnej tekutiny a absces.
CT: vizualizácia kĺbového výpotku, sínusových ciest, abscesov mäkkých tkanív, kostnej erózie, periprotetická kostná resorpcia.
MRI: vysoko citlivá na včasnú detekciu kĺbovej tekutiny a abscesov, nie je široko používaná v diagnostike periprotetických infekcií.
Ultrazvuk: akumulácia tekutín.
3.Nukleárna medicína
Kostný sken technécia-99 má senzitivitu 33 % a špecificitu 86 % na diagnostiku periprotetických infekcií po artroplastike a sken leukocytov značený indiom-111 je cennejší na diagnostiku periprotetických infekcií so senzitivitou 77 % resp. špecificita 86 %. Keď sa tieto dva skeny použijú spoločne na vyšetrenie periprotetických infekcií po artroplastike, možno dosiahnuť vyššiu citlivosť, špecifickosť a presnosť. Tento test je stále zlatým štandardom v nukleárnej medicíne na diagnostiku periprotetických infekcií. Fluorodeoxyglukózo-pozitrónová emisná tomografia (FDG-PET). Detekuje zápalové bunky so zvýšeným vychytávaním glukózy v infikovanej oblasti.
4. Techniky molekulárnej biológie
PCR: vysoká citlivosť, falošne pozitívne výsledky
Technológia génových čipov: fáza výskumu.
5. Artrocentéza:
Cytologické vyšetrenie kĺbovej tekutiny, kultivácia baktérií a test citlivosti na lieky.
Táto metóda je jednoduchá, rýchla a presná
Pri infekciách bedrového kĺbu je počet leukocytov v kĺbovej tekutine > 3 000/ml v kombinácii so zvýšeným ESR a CRP najlepším kritériom na prítomnosť periprotetickej infekcie.
6. Intraoperačná histopatológia rýchleho zmrazeného rezu
Rýchly intraoperačný zmrazený rez periprotetického tkaniva je najčastejšie používanou intraoperačnou metódou na histopatologické vyšetrenie. Feldmanove diagnostické kritériá, tj väčšie alebo rovné 5 neutrofilom na veľké zväčšenie (400x) v najmenej 5 samostatných mikroskopických poliach, sa často aplikujú na zmrazené rezy. Ukázalo sa, že senzitivita a špecifickosť tejto metódy presiahne 80 % a 90 %. Táto metóda je v súčasnosti zlatým štandardom pre intraoperačnú diagnostiku.
7. Bakteriálna kultúra patologického tkaniva
Bakteriálna kultúra periprotetických tkanív má vysokú špecificitu na diagnostiku infekcie a považuje sa za zlatý štandard na diagnostiku periprotetických infekcií a môže sa použiť aj na test citlivosti na lieky.
IV. Diferenciálna diagnostikas
Bezbolestné protetické infekcie kĺbov spôsobené Staphylococcus epidermidis je ťažšie odlíšiť od uvoľnenia protézy. Musí to byť potvrdené röntgenom a inými testami.
V. Liečba
1. Jednoduchá antibiotická konzervatívna liečba
Tsakaysma a se,gawa klasifikovali infekcie po artroplastike do štyroch typov, typ I asymptomatický typ, pacient je iba pri revíznej operácii tkanivovej kultúry, u ktorej sa zistil bakteriálny rast, a najmenej dve vzorky kultivované s rovnakými baktériami; typ II je skorá infekcia, ktorá sa vyskytuje do jedného mesiaca po operácii; typ IIl je oneskorená chronická infekcia; a typ IV je akútna hematogénna infekcia. Princíp antibiotickej liečby je citlivý, primerané množstvo a čas. A predoperačná punkcia kĺbovej dutiny a intraoperačná tkanivová kultivácia majú veľký význam pre správny výber antibiotík. Ak je bakteriálna kultúra pozitívna na infekciu typu I, jednoduchou aplikáciou citlivých antibiotík počas 6 týždňov možno dosiahnuť dobré výsledky.
2. Retencia protézy, debridement a drenáž, chirurgia irigácie trubice
Predpokladom prijatia predpokladu liečby protézou zadržiavajúcou traumu je, že protéza je stabilná a akútna infekcia. Infikujúci organizmus je jasný, bakteriálna virulencia je nízka a dostupné sú citlivé antibiotiká a počas debridementu je možné vymeniť vložku alebo vložku. V literatúre sa uvádza miera vyliečenia len 6 % pri samotných antibiotikách a 27 % pri antibiotikách plus debridement a konzervácia protézy.
Je vhodný pri včasnej infekcii alebo akútnej hematogénnej infekcii s dobrou fixáciou protézy; tiež je jasné, že infekcia je bakteriálna infekcia s nízkou virulenciou, ktorá je citlivá na antimikrobiálnu terapiu. Prístup pozostáva z dôkladného debridementu, antimikrobiálneho preplachu a drenáže (trvanie 6 týždňov) a pooperačných systémových intravenóznych antimikrobiálnych látok (trvanie 6 týždňov až 6 mesiacov). Nevýhody: vysoká miera zlyhania (až 45%), dlhá doba liečby.
3. Jednostupňová revízna operácia
Má výhody menšej traumy, kratšieho pobytu v nemocnici, nižších zdravotných nákladov, menšej jazvy po rane a stuhnutosti kĺbov, čo prispieva k obnove funkcie kĺbov po operácii. Táto metóda je vhodná najmä na liečbu včasnej infekcie a akútnej hematogénnej infekcie.
Jednostupňová náhrada, tj jednokroková metóda, sa obmedzuje na infekcie s nízkou toxicitou, dôkladný debridement, antibiotický kostný cement a dostupnosť citlivých antibiotík. Na základe výsledkov intraoperačnej sekcie zmrazeného tkaniva, ak je menej ako 5 leukocytov/pole s vysokým zväčšením. Naznačuje to infekciu s nízkou toxicitou. Po dôkladnom debridemente bola vykonaná jednostupňová artroplastika a pooperačne nedošlo k recidíve infekcie.
Po dôkladnom debridemente je protéza okamžite vymenená bez potreby otvorenej procedúry. Má výhody malej traumy, krátkej doby liečby a nízkych nákladov, ale miera recidívy pooperačnej infekcie je vyššia, čo je podľa štatistík asi 23% ~ 73%. Jednostupňová náhrada protézy je vhodná najmä pre starších pacientov, pričom sa nekombinuje: (1) viacero operácií na náhradnom kĺbe v anamnéze; (2) tvorba sínusového traktu; (3) závažná infekcia (napr. septická), ischémia a zjazvenie okolitých tkanív; (4) neúplný debridement traumy s čiastočným zostávajúcim cementom; (5) röntgenové lúče naznačujúce osteomyelitídu; (6) kostné defekty vyžadujúce kostné štepenie; (7) zmiešané infekcie alebo vysoko virulentné baktérie (napr. Streptococcus D, gramnegatívne baktérie); (8) úbytok kostnej hmoty vyžadujúci štepenie kostí; (9) úbytok kostnej hmoty vyžadujúci štepenie kosti; a (10) kostné štepy vyžadujúce kostné štepenie. Streptococcus D, gramnegatívne baktérie, najmä Pseudomonas atď.), alebo plesňová infekcia, mykobakteriálna infekcia; (8) Bakteriálna kultúra nie je jasná.
4. Revízna operácia druhého stupňa
V posledných 20 rokoch ho chirurgovia uprednostňujú pre jeho široké spektrum indikácií (dostatočná kostná hmota, bohaté periartikulárne mäkké tkanivá) a vysokú mieru eradikácie infekcie.
Dištančné vložky, nosiče antibiotík, antibiotiká
Bez ohľadu na použitú techniku spacera je potrebná cementovaná fixácia antibiotikami na zvýšenie koncentrácie antibiotík v kĺbe a zvýšenie rýchlosti vyliečenia infekcie. Bežne používané antibiotiká sú tobramycín, gentamicín a vankomycín.
Medzinárodná ortopedická komunita uznala najúčinnejšiu liečbu hlbokej infekcie po artroplastike. Tento prístup pozostáva z dôkladného debridementu, odstránenia protézy a cudzieho telesa, umiestnenia spojky, pokračovania v intravenóznom používaní citlivých antimikrobiálnych látok po dobu najmenej 6 týždňov a nakoniec, po účinnej kontrole infekcie, reimplantácii protézy.
Výhody:
Dostatok času na identifikáciu bakteriálnych druhov a citlivých antimikrobiálnych látok, ktoré možno efektívne použiť pred revíznou operáciou.
Kombinácia iných systémových ložísk infekcie môže byť liečená včas.
Existujú dve možnosti debridementu na dôkladnejšie odstránenie nekrotického tkaniva a cudzích telies, čo výrazne znižuje mieru recidívy pooperačných infekcií.
Nevýhody:
Opätovná anestézia a chirurgický zákrok zvyšujú riziko.
Predĺžené obdobie liečby a vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť.
Pooperačné funkčné zotavenie je slabé a pomalé.
Artroplastika: Vhodné pri pretrvávajúcich infekciách, ktoré nereagujú na liečbu, alebo pri veľkých kostných defektoch; stav pacienta limituje reoperáciu a zlyhanie rekonštrukcie. Reziduálna pooperačná bolesť, potreba dlhodobého používania strojčekov na podporu pohyblivosti, zlá stabilita kĺbov, skrátenie končatín, funkčný dopad, rozsah aplikácie je obmedzený.
Artroplastika: tradičná liečba pooperačných infekcií s dobrou pooperačnou stabilitou a úľavou od bolesti. Medzi nevýhody patrí skrátenie končatiny, poruchy chôdze a strata pohyblivosti kĺbov.
Amputácia: Je to posledná možnosť liečby pooperačnej hlbokej infekcie. Vhodné pre: (1) nenapraviteľnú vážnu stratu kostnej hmoty, defekty mäkkých tkanív; (2) silná bakteriálna virulencia, zmiešané infekcie, antimikrobiálna liečba je neúčinná, čo vedie k systémovej toxicite, život ohrozujúcej; (3) má v anamnéze viacnásobné zlyhanie revíznej operácie u chronicky infikovaných pacientov.
VI. Prevencia
1. Predoperačné faktory:
Optimalizujte predoperačný stav pacienta a všetky existujúce infekcie by sa mali predoperačne vyliečiť. Najčastejšie krvou prenosné infekcie sú infekcie kože, močových ciest a dýchacích ciest. Pri artroplastike bedrového alebo kolenného kĺbu by koža dolných končatín mala zostať neporušená. Asymptomatická bakteriúria, ktorá je bežná u starších pacientov, nie je potrebné predoperačne liečiť; akonáhle sa objavia príznaky, musia sa okamžite liečiť. Pacienti s tonzilitídou, infekciami horných dýchacích ciest a tinea pedis by mali mať eliminované lokálne ložiská infekcie. Väčšie zubné operácie sú potenciálnym zdrojom infekcie krvného riečišťa, a hoci sa im treba vyhnúť, ak sú zubné operácie nevyhnutné, odporúča sa, aby sa takéto zákroky vykonali pred artroplastikou. Pacienti so zlým celkovým stavom, ako je anémia, hypoproteinémia, kombinovaný diabetes a chronické infekcie močových ciest, by mali byť liečení agresívne a včas na primárne ochorenie, aby sa zlepšil systémový stav.
2. Intraoperačný manažment:
(1) V rutinnom terapeutickom prístupe k artroplastike by sa mali používať aj úplne aseptické techniky a nástroje.
(2) Predoperačná hospitalizácia by sa mala minimalizovať, aby sa znížilo riziko kolonizácie kože pacienta bakteriálnymi kmeňmi získanými v nemocnici, a rutinná liečba by sa mala vykonávať v deň operácie.
(3) Predoperačná oblasť by mala byť riadne pripravená na prípravu kože.
(4) Chirurgické plášte, masky, klobúky a operačné sály s laminárnym prúdením sú účinné pri znižovaní počtu baktérií prenášaných vzduchom na operačnej sále. Nosenie dvojitých rukavíc môže znížiť riziko kontaktu rúk medzi chirurgom a pacientom a možno ho odporučiť.
(5) Bolo klinicky dokázané, že použitie prísnejšej, najmä kĺbovej, protézy má vyššie riziko infekcie ako nereštriktívna totálna endoprotéza kolena v dôsledku abrazívnych kovových úlomkov, ktoré znižujú aktivitu fagocytózy, a preto by sa mu pri výbere protézy malo vyhnúť. .
(6) Zlepšite operačnú techniku operátora a skráťte trvanie operácie (podľa možnosti < 2,5 h). Skrátenie trvania chirurgického zákroku môže skrátiť čas vystavenia vzduchu, čo zase môže skrátiť čas použitia turniketu. Počas chirurgického zákroku sa vyhnite drsnej operácii, ranu je možné opakovane vyplachovať (najlepšie je pulzná irigačná pištoľ) a rezy s podozrením na kontamináciu možno vykonať ponorením do jódovej pary.
3. Pooperačné faktory:
(1) Chirurgické údery vyvolávajú inzulínovú rezistenciu, ktorá môže viesť k hyperglykémii, javu, ktorý môže pretrvávať niekoľko týždňov po operácii a predisponuje pacienta ku komplikáciám spojeným s ranou, a ktorý sa navyše vyskytuje aj u nediabetických pacientov. Preto je rovnako dôležité klinické pooperačné monitorovanie glykémie.
(2) Hlboká žilová trombóza zvyšuje riziko hematómu a následných problémov súvisiacich s ranou. Prípadovo-kontrolná štúdia zistila, že pooperačná aplikácia nízkomolekulárneho heparínu na prevenciu hlbokej žilovej trombózy bola prospešná pri znižovaní pravdepodobnosti infekcie.
(3) Uzavretá drenáž je potenciálnym vstupným portálom pre infekciu, ale jej vzťah k miere infekcie rany nebol špecificky skúmaný. Predbežné výsledky naznačujú, že intraartikulárne katétre používané ako pooperačné podávanie analgetík môžu byť tiež citlivé na infekciu rany.
4. Antibiotická profylaxia:
V súčasnosti rutinná klinická aplikácia profylaktických dávok antibiotík systémovo podávaných intravenózne pred a po operácii znižuje riziko pooperačnej infekcie. Cefalosporíny sa väčšinou používajú klinicky ako antibiotiká voľby a medzi načasovaním používania antibiotík a mierou infekcií v mieste chirurgického zákroku existuje krivka v tvare písmena U, pričom existuje vyššie riziko infekcie pred aj po optimálnom časovom rámci pre antibiotikum. použitie. Nedávna veľká štúdia zistila, že antibiotiká použité 30 až 60 minút pred rezom mali najnižšiu mieru infekcie. Na rozdiel od toho ďalšia veľká štúdia totálnej endoprotézy bedrového kĺbu ukázala najnižšiu mieru infekcie antibiotikami podávanými počas prvých 30 minút rezu. Preto sa za čas podania vo všeobecnosti považuje 30 minút pred operáciou, najlepšie výsledky sú pri úvode do anestézie. Ďalšia profylaktická dávka antibiotík sa podáva po operácii. V Európe a Spojených štátoch sa antibiotiká zvyčajne používajú do tretieho pooperačného dňa, ale v Číne sa uvádza, že sa zvyčajne používajú nepretržite 1 až 2 týždne. Všeobecný konsenzus však je, že dlhodobému užívaniu silných širokospektrálnych antibiotík sa treba vyhýbať, pokiaľ neexistujú osobitné okolnosti, a ak je nevyhnutné dlhodobé užívanie antibiotík, odporúča sa používať antimykotiká spolu s antibiotikami na prevenciu plesňových infekcií. . Ukázalo sa, že vankomycín je účinný u vysokorizikových pacientov, ktorí sú nositeľmi Staphylococcus aureus rezistentných na meticilín. Vyššie dávky antibiotík by sa mali používať pri dlhotrvajúcich operáciách vrátane bilaterálnych operácií, najmä ak je polčas antibiotika krátky.
5. Použitie antibiotík v kombinácii s kostným cementom:
Cement s infúziou antibiotík bol tiež prvýkrát použitý pri artroplastike v Nórsku, kde pôvodne štúdia Nórskeho artroplastického registra ukázala, že použitie kombinácie antibiotika IV a infúzie cementu (kombinovaná antibiotická protéza) znížilo mieru hlbokej infekcie účinnejšie ako ktorákoľvek metóda samostatne . Toto zistenie bolo potvrdené v sérii veľkých štúdií počas nasledujúcich 16 rokov. Fínska štúdia a Austrálska ortopedická asociácia z roku 2009 dospeli k podobným záverom o úlohe cementu s infúziou antibiotika pri prvej a revíznej endoprotéze kolena. Ukázalo sa tiež, že biomechanické vlastnosti kostného cementu nie sú ovplyvnené, keď sa antibiotický prášok pridáva v dávkach nepresahujúcich 2 g na 40 g kostného cementu. Nie všetky antibiotiká sa však môžu pridávať do kostného cementu. Antibiotiká, ktoré možno pridať do kostného cementu, by mali spĺňať tieto podmienky: bezpečnosť, tepelná stabilita, hypoalergénnosť, dobrá rozpustnosť vo vode, široké antimikrobiálne spektrum a práškový materiál. V súčasnosti sa v klinickej praxi častejšie používajú vankomycín a gentamicín. Predpokladalo sa, že injekcia antibiotík do cementu zvýši riziko alergických reakcií, vzniku rezistentných kmeňov a aseptického uvoľnenia protézy, ale zatiaľ neexistujú dôkazy, ktoré by podporili tieto obavy.
VII. Zhrnutie
Rýchla a presná diagnóza prostredníctvom anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a pomocných testov je predpokladom úspešnej liečby infekcií kĺbov. Likvidácia infekcie a obnovenie bezbolestného, dobre fungujúceho umelého kĺbu je základným princípom liečby kĺbových infekcií. Hoci je antibiotická liečba kĺbovej infekcie jednoduchá a lacná, eradikácia kĺbovej infekcie si väčšinou vyžaduje kombináciu chirurgických metód. Kľúčom k výberu chirurgickej liečby je zvážiť problém odstránenia protézy, čo je základný aspekt riešenia infekcií kĺbov. V súčasnosti sa kombinovaná aplikácia antibiotík, debridement a artroplastika stala komplexnou liečbou najzložitejších kĺbových infekcií. Stále ho však treba vylepšovať a zdokonaľovať.
Čas odoslania: máj-06-2024
