Jabĺčko, bežne známe ako kolenná jabĺčka, je sezamová kosť vytvorená v šľache štvorhlavého stehenného svalu a je tiež najväčšou sezamovou kosťou v tele. Je plochá a má tvar prosa, nachádza sa pod kožou a ľahko sa nahmatá. Kosť je na vrchu široká a smeruje nadol, s drsnou prednou časťou a hladkou zadnou časťou. Môže sa pohybovať hore a dole, doľava a doprava a chráni kolenný kĺb. Zadná časť jabĺčka je hladká a pokrytá chrupavkou a spája sa s patelárnym povrchom stehennej kosti. Predná časť je drsná a prechádza ňou šľacha štvorhlavého stehenného svalu.
Patelárna chondromalácia je bežné ochorenie kolenného kĺbu. V minulosti sa toto ochorenie vyskytovalo u ľudí stredného a staršieho veku. Teraz, s popularizáciou športu a fitness, má toto ochorenie vysoký výskyt aj u mladých ľudí.
I. Aký je skutočný význam a príčina chondromalácie pately?
Chondromalácia pately (CMP) je osteoartróza patelofemorálneho kĺbu spôsobená chronickým poškodením povrchu chrupavky pately, čo spôsobuje opuch, praskanie, lámanie, eróziu a odlupovanie chrupavky. Napokon, chrupavka protiľahlého femorálneho kondylu tiež prechádza rovnakými patologickými zmenami. Skutočný význam CMP je: dochádza k patologickej zmene mäknutia chrupavky pately a zároveň sa objavujú príznaky a prejavy, ako je bolesť pately, zvuk trenia pately a atrofia štvorhlavého svalu stehenného svalu.
Keďže kĺbová chrupavka nemá nervovú inerváciu, mechanizmus bolesti spôsobenej chondromalaciou je stále nejasný. CMP je výsledkom kombinovaného účinku viacerých faktorov. Rôzne faktory, ktoré spôsobujú zmeny tlaku v patelofemorálnom kĺbe, sú vonkajšie príčiny, zatiaľ čo autoimunitné reakcie, dystrofia chrupavky a zmeny vnútrokostného tlaku sú vnútorné príčiny chondromalacie pately.
II. Najvýznamnejším znakom chondromalácie pately sú špecifické patologické zmeny. Ako sa teda z hľadiska patologických zmien klasifikuje chondromalácia pately?
Insall opísal štyri patologické štádiá CMP: štádium I je zmäkčenie chrupavky spôsobené edémom, štádium II je spôsobené prasklinami v zmäknutej oblasti, štádium III je fragmentácia kĺbovej chrupavky; štádium IV sa vzťahuje na erózne zmeny osteoartrózy a obnaženie subchondrálnej kosti na kĺbovom povrchu.
Outerbridgeov systém hodnotenia je najužitočnejší na hodnotenie lézií patelárnej kĺbovej chrupavky pri priamom zobrazení alebo artroskopii. Outerbridgeov systém hodnotenia je nasledovný:
Stupeň I: Zmäknutá je iba kĺbová chrupavka (uzavreté zmäkčenie chrupavky). Na posúdenie je zvyčajne potrebná hmatová spätná väzba pomocou sondy alebo iného nástroja.
Stupeň II: Čiastočné defekty hrúbky nepresahujúce 1,3 cm (0,5 palca) v priemere alebo dosahujúce subchondrálnu kosť.
Stupeň III: Chrupavková štrbina má priemer väčší ako 1,3 cm (1/2 palca) a siaha až k subchondrálnej kosti.
Stupeň IV: Odkrytie subchondrálnej kosti.
III. Patológia aj klasifikácia odrážajú podstatu chondromalácie pately. Aké sú teda najvýznamnejšie znaky a vyšetrenia na diagnostikovanie chondromalácie pately?
Diagnóza je založená hlavne na bolesti za patelou, ktorá je spôsobená testom škrípania pately a testom drepu na jednej nohe. Je potrebné sa zamerať na rozlíšenie, či ide o kombinované poranenie menisku a traumatickú artritídu. Neexistuje však žiadna korelácia medzi závažnosťou patelárnej chondromalácie a klinickými príznakmi syndrómu bolesti predného kolena. MRI je presnejšia diagnostická metóda.
Najčastejším príznakom je tupá bolesť za patellou a vo vnútri kolena, ktorá sa zhoršuje po námahe alebo po chodení po schodoch.
Fyzikálne vyšetrenie odhalí zjavnú citlivosť v oblasti pately, peripately, patelárneho okraja a zadnej pately, ktorú môže sprevádzať bolesť pri kĺzaní pately a zvuk trenia pately. Môže sa vyskytnúť kĺbový výpotok a atrofia štvorhlavého svalu stehenného svalu. V závažných prípadoch je flexia a extenzia kolena obmedzená a pacient nemôže stáť na jednej nohe. Počas testu kompresie pately je cítiť silnú bolesť za patelou, čo naznačuje poškodenie kĺbovej chrupavky pately, čo má diagnostický význam. Test predsudkov je často pozitívny a pozitívny je aj test drepu. Keď je koleno ohnuté o 20° až 30° a rozsah vnútorného a vonkajšieho pohybu pately presahuje 1/4 priečneho priemeru pately, naznačuje to subluxáciu pately. Meranie uhla Q flexie kolena 90° môže odrážať abnormálnu trajektóriu pohybu pately.
Najspoľahlivejším pomocným vyšetrením je magnetická rezonancia (MRI), ktorá postupne nahradila artroskopiu a stala sa neinvazívnym a spoľahlivým prostriedkom CMP. Zobrazovacie vyšetrenia sa zameriavajú najmä na tieto parametre: výška pately (Catonov index, PH), uhol trochleárnej drážky femuru (FTA), pomer laterálnych povrchov trochleárnej drážky femuru (SLFR), uhol priliehania pately (PCA), uhol sklonu pately (PTA), medzi ktorými sú PH, PCA a PTA spoľahlivými parametrami kolenného kĺbu pre pomocnú diagnostiku včasnej CMP.
Na meranie výšky pately (Catonov index, PH) sa použili röntgenové vyšetrenie a magnetická rezonancia: a. Axiálne röntgenové vyšetrenie v stoji s váhou tela a kolenom ohnutým o 30°, b. MRI v polohe s kolenom ohnutým o 30°. L1 je uhol sklonu pately, čo je vzdialenosť od najnižšieho bodu povrchu patelofemorálneho kĺbu k prednému hornému uhlu obrysu tibiálnej plošiny, L2 je dĺžka povrchu patelofemorálneho kĺbu a Catonov index = L1/L2.
Uhol femorálnej trochleárnej drážky a uhol nasadenia pately (PCA) boli merané pomocou röntgenu a magnetickej rezonancie: a. Axiálny röntgen s kolenom ohnutým o 30° v stoji s váhou; b. MRI s kolenom ohnutým o 30°. Uhol femorálnej trochleárnej drážky sa skladá z dvoch čiar, a to z najnižšieho bodu A femorálnej trochleárnej drážky, najvyššieho bodu C mediálnej trochleárnej kĺbovej plochy a najvyššieho bodu B laterálnej trochleárnej kĺbovej plochy. ∠BAC je uhol femorálnej trochleárnej drážky. Uhol femorálnej trochleárnej drážky bol nakreslený na axiálnom snímku pately a potom bola nakreslená os AD bodu ∠BAC. Potom bola nakreslená priamka AE z najnižšieho bodu A femorálnej trochleárnej drážky ako začiatku cez najnižší bod E patelárneho hrebeňa. Uhol medzi priamkou AD a AE (∠DAE) je uhol patelárneho prispôsobenia.
Na meranie uhla sklonu pately (PTA) sa použili röntgenové vyšetrenie a magnetická rezonancia: a. Axiálne röntgenové vyšetrenie v stoji s váhou tela s kolenom ohnutým o 30°, b. MRI v polohe s kolenom ohnutým o 30°. Uhol sklonu pately je uhol medzi čiarou spájajúcou najvyššie body mediálneho a laterálneho femorálneho kondylu a priečnou osou pately, t. j. ∠ABC.
Röntgenové snímky sú ťažké na diagnostikovanie CMP v skorých štádiách až do pokročilých štádií, keď je evidentná rozsiahla strata chrupavky, strata kĺbovej štrbiny a súvisiaca skleróza subchondrálnej kosti a cystické zmeny. Artroskopia môže dosiahnuť spoľahlivú diagnózu, pretože poskytuje vynikajúcu vizualizáciu patelofemorálneho kĺbu; neexistuje však jasná korelácia medzi závažnosťou patelárnej chondromalácie a stupňom symptómov. Preto by tieto symptómy nemali byť indikáciou pre artroskopiu. Okrem toho sa artrografia ako invazívna diagnostická metóda a modalita vo všeobecnosti používa iba v pokročilých štádiách ochorenia. MRI je neinvazívna diagnostická metóda, ktorá sľubuje jedinečnú schopnosť detekovať lézie chrupavky, ako aj vnútorné poruchy chrupavky skôr, ako je morfologická strata chrupavky viditeľná voľným okom.
IV. Chondromalácia pately môže byť reverzibilná alebo môže viesť k patelofemorálnej artritíde. Účinná konzervatívna liečba by sa mala začať okamžite v počiatočných štádiách ochorenia. Čo teda konzervatívna liečba zahŕňa?
Všeobecne sa predpokladá, že v skorom štádiu (štádium I až II) má patelárna chrupavka stále schopnosť regenerácie a mala by sa vykonať účinná nechirurgická liečba. To zahŕňa najmä obmedzenie aktivity alebo odpočinok a v prípade potreby užívanie nesteroidných protizápalových liekov. Okrem toho by sa pacienti mali povzbudzovať k cvičeniu pod dohľadom fyzioterapeuta na posilnenie štvorhlavého stehenného svalu a zlepšenie stability kolenného kĺbu.
Za zmienku stojí, že počas imobilizácie sa zvyčajne nosia kolenné ortézy alebo ortézy a sadrová fixácia sa má čo najviac vyhýbať, pretože môže ľahko viesť k poškodeniu kĺbovej chrupavky z nepoužívania; hoci blokádová terapia môže zmierniť príznaky, hormóny by sa nemali používať alebo by sa mali používať striedmo, pretože inhibujú syntézu glykoproteínov a kolagénu a ovplyvňujú opravu chrupavky; keď sa opuch a bolesť kĺbov náhle zhoršia, možno aplikovať ľadové obklady a po 48 hodinách možno aplikovať fyzioterapiu a teplé obklady.
V. U pacientov v neskoršom štádiu je schopnosť opravy kĺbovej chrupavky slabá, takže konzervatívna liečba je často neúčinná a je potrebná chirurgická liečba. Čo zahŕňa chirurgická liečba?
Indikácie pre chirurgický zákrok zahŕňajú: po niekoľkých mesiacoch prísnej konzervatívnej liečby pretrváva bolesť pately; ak existuje vrodená alebo získaná deformita, možno zvážiť chirurgickú liečbu. Ak dôjde k poškodeniu chrupavky Outerbridge III-IV, defekt sa nikdy nedá vyplniť skutočnou kĺbovou chrupavkou. V tomto prípade jednoduché oholenie poškodenej oblasti chrupavky chronickým preťažením nemôže zabrániť procesu degenerácie kĺbového povrchu.
Chirurgické metódy zahŕňajú:
(1) Artroskopická chirurgia je jedným z účinných spôsobov diagnostiky a liečby chondromalácie pately. Umožňuje priamo pozorovať zmeny na povrchu chrupavky pod mikroskopom. V miernych prípadoch je možné zoškrabať menšie erózne lézie na kĺbovej chrupavke pately, aby sa podporila oprava.
(2) elevácia laterálneho femorálneho kondylu; (3) resekcia povrchu patelárnej chrupavky. Táto operácia sa vykonáva u pacientov s malým poškodením chrupavky na podporu jej opravy; (4) resekcia pately sa vykonáva u pacientov so závažným poškodením povrchu patelárnej chrupavky.
Čas uverejnenia: 15. novembra 2024
